Душевая дверь Vegas EAF EAF 76 09 05--> 100--> Бета 1,3/1,6 (Beta), 90 капсул, 100 мг.

Бета 1,3/1,6 (Beta), 90 капсул, 100 мг.


Reviewed by:
Rating:
5
On 01.01.2019

Summary:

.

Бета 1,3/1,6 (Beta), 90 капсул, 100 мг.

Бета 1,3/1,6 (Beta), 90 капсул, 100 мг. Бета 1,3/1,6, компании Парадигма бад - это препарат из грибов Миетаки, иммуномодулятор, позволяет повысить иммунитет человека. Заболевания печени (гепатит, цирроз, холецистит). Заболевания…


Обзор:

Апроваск

Бета Глюкан от Нау Фудс это 5 иммунной системы, который заставляет организм активно вырабатывать антитела, усиливает клеточную защиту, повышает устойчивость 5 заболеваниям и снимает воспалительные.

Бета 1,3/1,6 (Beta), 90 капсул, 100 мг.


Бета 1,3/1,6 (Beta), 90 капсул, 100 мг. Подробная информация о заказе в компании "Интернет-Магазин «DOSTAVKADA»". 5

Бета 1,3/1,6 (Beta), 90 капсул, 100 мг.

☎ +7 (495) 648-81-75
Бета Глюкан (Beta-1,3/1,6-D-Glucan), 5 мг, 90 капсул По органам и системам Иммунная, Сердечно-сосудистая 5 /> Бета-глюканы оказывают мощное воздействие на иммунную систему по нескольким направлениям.

Они активизируют иммунную реакцию организма, создавая защитную систему от вирусов, бактерий.

Бета 1,3/1,6 (Beta), 90 капсул, 100 мг.


Описание товара Now Foods, Бета-1,3/1,6-D-Глюкан, 100 мг, 90 вегетарианских капсул 5 /> Бета-1,3/1,6-d-Глюкан, 100 мг, 90 растительных капсул.

5. Подробная информация о товаре/услуге.

Бета 1,3/1,6 (Beta), 90 капсул, 100 мг.


Бета глюкан, Now Foods, 100 мг, 90 5, цена 418 грн., купить 5 Https://chmall.ru/100/chay-listovoy-gudao-puer-shen-mao-cha-dikiy-puer-100-g.html — Prom.ua (ID#357515385).

Подробная информация о товаре и поставщике с возможностью онлайн-заказа.

Бета 1,3/1,6 (Beta), 90 капсул, 100 мг.


Интернет-магазин Gold-Standart предлагает купить Now, Beta - 1,3/ 1,6 - D - Glucan, 90 капсул (Now Foods) и другие витамины и 5 лучшие цены, продажа с 5 или самовывоз из магазинов в Санкт-Петербурге и Колпино.


Купить NOW Beta Сarotene, Бета-Каротин Читать А 25000 МЕ - 90 капсул, можно на сайте и по телефону 5 (495) 5.

Бета 1,3/1,6 (Beta), 90 капсул, 100 мг.

Цена на NOW Beta Сarotene, Бета-Каротин Витамин А 25000 МЕ - 90 капсул, представлена со скидкой.

ВИНОГРАДОВ Фибрилляция предсердий у пациентов с геморрагическим инсультом: подходы к антикоагулянтной терапии Н.
ПИЗОВ Гипергомоцистеинемия и ишемический инсульт КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ Магистральные фильтры DALGAKIRAN HGO MP ДЕМЕНЦИЯ Н.
КОБЕРСКАЯ Болезнь Альцгеймера: новые критерии диагностики и терапевтические аспекты в зависимости от стадии болезни И.
ПРЕОБРАЖЕНСКАЯ Современные подходы к диагностике и лечению болезни Альцгеймера ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ Г.
ТАБЕЕВА Цереброваскулярные расстройства, ассоциированные с мигренью НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА О.
ЛЕВИН Тревожные расстройства в общеклинической практике Е.
ПЕТРОВА Особенности нарушений сна в ранний восстановительный период инсульта и возможности хронотерапевтической коррекции ТЕРАПИЯ БОЛИ В.
ГЕРАСИМОВА Причины, диагноз и лечение неспецифической люмбалгии: мифы и реальность ЭПИЛЕПСИЯ Г.
ТОРОПИНА Леветирацетам в лечении эпилепсии.
Собственный https://chmall.ru/100/dushevoy-ugolok-radaway-torrenta-kdj-100-prozrachnoe-steklo-l.html применения у взрослых пациентов ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Е.
ПОПОВА Моноклональные антитела в терапии рассеянного склероза ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НС Ю.
СТАРЧИНА Диагностика и подходы к ведению пациентов с невропатической болью ПАРКИНСОНИЗМ О.
ЛЕВИН Долгосрочная дофаминергическая терапия болезни Паркинсона ЭКСТРАПИРАМИДНЫЕ РАССТРОЙСТВА В.
ТОЛМАЧЁВА Фокальные дистонии: немоторные симптомы по этому адресу коморбидность РЕВМАТОЛОГИЯ Д.
МИСИЮК Российский и международный опыт применения ингибитора Янус-киназ при ревматоидном артрите.
Москвы, профессором кафедры ревматологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, доктором медицинских наук Евгением Валерьевичем ЖИЛЯЕВЫМ Л.
ШАРАПОВА Применение препаратов Артра МСМ форте и Артра при остеоартрозе и болях в спине ПРАКТИКА Н.
ТИТОВА Возможности применения фиксированной комбинации пирацетама и циннаризина в неврологической практике Н.
ПИЗОВА Некоторые особенности болей в нижней части спины П.
БАЛУНОВ Фармакоэкономическая оценка применения таблетированных форм вальпроатов в терапии эпилепсии А.
РОЖКОВ Некоторые аспекты диагностики и лечения неспецифической боли в спине ДИССЕРТАНТ Д.
МАЙОРОВ СиПАП-терапия снижает уровень гликированного гемоглобина у больных сахарным диабетом второго типа и синдромом апноэ сна СОДЕРЖАНИЕ 6 УЧ РЕ ДИ ТЕЛЬ И ИЗДАТЕЛЬ: ООО «ГРУППА РЕ МЕ ДИ УМ» Главный редактор номера: В.
Сеченова, DTI06-100MLM чернила мл Light Magenta, 100 Сублимационные InkTec акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Аполихина И.
Кулакова», Первый МГМУ им.
Сеченова, кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Богачёв В.
Сеченова, кафедра спортивной медицины и медицинской реабилитации Захарова И.
Чумакова», ФАНО Коровина Н.
Свержевского» ДЗМ Маев И.
Мечникова МЗ РФ Мельниченко Г.
Сеченова, кафедра эндокринологии; директор Института клинической эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ, заместитель директора ЭНЦ по науке Минушкин О.
Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург Никифоров В.
Мечникова» МЗ РФ Носуля Е.
Кулакова» МЗ РФ Рачин А.
Сеченова, кафедра онкологии и радиотерапии Серов В.
Кулакова» МЗ РФ Сухих Г.
Войно-Ясенецкого, Институт последипломного образования Шестакова М.
Сеченова; заместитель директора ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ по научной работе, директор Института диабета ФГБУ ЭНЦ Шляхто Е.
Сви де тель ст во о регистрации ПИ ФС от ISSN X Входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов ВАК РФ.
Ав тор ские ма те ри а лы не обя за тель но от ра жа ют точ ку зре ния ре дак ции, ис клю чи тель ные иму ще ст вен ные пра ва с мо мен та по лу че ния ма те ри а лов при над ле жат ре дак ции.
Лю бое вос про из ве де ние опуб ли ко ван ных ма те ри а лов без пись мен но го со гла сия из да тель ст ва не до пу с ка ет ся.
Ре дак ция не не сет от вет ст вен но с ти за со дер жа ние рек лам ных ма те ри а лов.
Ма те ри а лы, по ме чен ные зна ком, пуб ли ку ют ся на пра вах рек ла мы.
Но мер под пи сан в пе чать 25 мая 2017 г.
Це на сво бод ная.
Тираж сертифицирован Бюро тиражного аудита ABC МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ, 2017 ТРЕ БО ВА НИЯ К СТА ТЬ ЯМ И ТЕ ЗИ САМ ДЛЯ ЖУР НА ЛА «МЕ ДИ ЦИН СКИЙ СО ВЕТ» ИЗ ДА ТЕЛЬ СТ ВА «РЕ МЕ ДИ УМ» В на ча ле ста тьи ука зы ва ют ся имя, от че ст во, фа ми лия ав то ра, уче ная сте пень, зва ние, ме с то ра бо ты, го род.
К при ме ру: «И.
ИВА НОВ, док тор ме ди цин ских на ук, про фессор, ака де мик РАН, П.
ПЕ Т РОВ, кан ди дат ме ди цин ских на ук, до цент РМА НПО, СПбГМУ, Моск ва, Санкт-Пе тер бург.
АЛ ЛЕР ГИ ЧЕ С КИЙ РИ НИТ».
Обя за тель но ука зывать клю че вые сло ва и крат кое со дер жа ние ста тьи.
Ста тья долж на быть на пи са на в ви де ре ко мен да тель ной лек ции по ле че нию для прак ти ку ю ще го вра ча.
Объем ста тьи зна ков 7 стра ниц шриф том Times, кег лем 12 че рез 1,5 ин тер ва ла на ли с те фор ма та А 4.
По ля: верх нее и ниж нее 2,5 см, ле вое 3,5 см, пра вое 1,5 см.
Объ ем те зи сов зна ков 1 стра ни ца шриф том Times, кег лем 12 че рез 1,5 ин тер ва ла на ли с те фор ма та А 4.
К ста тье обя за тель но при ла га ют ся све де ния об ав то ре ах : фа ми лия, имя, от че ст во; уче ная сте пень, зва ние, долж ность, ме с то ра бо ты уч реж де ние, от де ле ниеа так же ад рес ме с та ра бо ты с ука за ни ем поч то во го ин дек са, те ле фо на.
Все обозначения даются в системе СИ.
Торговое на зва ние ле кар ст вен но го сред ст ва ука зы ва ет ся с заглавной буквы, дей ст ву ю ще го ве ще ст ва со строч ной «ма лень кой» бук вы.
При ла га е мый спи сок ли те ра ту ры дол жен со дер жать не бо лее 25 на и ме но ва ний.
Ри сун ки, таб ли цы и схе мы, ил лю с т- ри ру ю щие ма те ри ал ста тьи, долж ны быть про ну ме ро ва ны, к каж до му ри сун ку да ется под пись и при не об хо ди мо с ти объ яс ня ют ся все ци ф ро вые и бук вен ные обо значе ния.
Ма ло упо тре би тель ные и уз ко спе ци аль ные тер ми ны, встре ча ю щи е ся в ста тье, долж ны иметь по яс не ния.
До зи ров ки и на зва ния долж ны быть тща тель но вы ве рены.
Ма те ри ал мож но вы слать по эле к трон ной поч те на ад рес ru или пред ста вить в ре дак цию на электронном носителе с при ло же ни ем ко пии в пе чат ном ви де.
Ре дак ция жур на ла под тверж да ет воз мож ность пуб ли ка ции ста тьи толь ко по сле оз на ком ле ния с ма те ри а лом.
По лу ченный ре дак ци ей ори ги нал ста тьи не воз вра ща ет ся.
На прав ле ние в ре дак цию ра бот, ра нее опуб ли ко ван ных или пред став лен ных для пуб ли ка ции в дру гие из да ния, не до пу с ка ет ся.
Мне ние ре дак ции мо жет не сов па дать с мне ни ем ав то ров.
С аспирантов, молодых ученых и соискателей плата за публикацию не взимается.
В данном выпуске изложены современные данные о патогенезе, диагностике и лечении основных неврологических заболеваний.
Значительную часть выпуска составляют работы, посвященные ревматологическим заболеваниям.
Профилактика инсульта у больных с фибрилляцией предсердий представляет одно из наиболее актуальных направлений современной неврологии.
Сложная ситуация возникает в случае развития геморрагических осложнений, поскольку, с одной стороны, необходимо продолжение антикоагулянтной терапии, с другой стороны, она связана с высоким риском повторных кровоизлияний, способных привести к смерти пациента.
В настоящее время отсутствуют общепринятые рекомендации по ведению пациентов, перенесших 5 инсульт.
В этой связи особый интерес представляет статья М.
В нашей стране редко диагностируется болезнь Альцгеймера, большинство пациентов с этим заболеванием обычно наблюдаются с диагнозом «хроническая ишемия головного мозга» и не получают адекватного лечения.
Поэтому особый интерес представляют статьи Н.
Преображенской, в которых представлены современные данные о критериях диагноза, терапии при болезни Альцгеймера.
В настоящее время обсуждается возможность диагностики болезни Альцгеймера на ранней стадии до развития деменциячто открывает несомненные перспективы по совершенствованию врачебной тактики.
Заслуживает внимания статья председателя Российского общества по головной боли Г.
Табеевой, посвященная взаимоотношениям мигрени и цереброваскулярных заболеваний.
В нашей стране, к сожалению, значительная часть пациентов с мигренью ошибочно имеют диагноз хронического цереброваскулярного заболевания, не получают при этом эффективного лечения по купированию приступов и профилактике мигрени.
Несомненный интерес у неврологов вызовет статья Е.
Поповой, в которой рассматриваются возможности моноклональной терапии при рассеянном склерозе.
В данном выпуске неврологи, ревматологи, терапевты и врачи общей практики найдут много важной и полезной информации для практической деятельности.
КОЛОНКА ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА Владимир Анатольевич Парфенов, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии, директор Клиники нервных болезней им.
Кожевникова Первого МГМУ им.
С, «М» 60- В А П, К.
Парфенов окончил с отличием лечебный факультет Первого Московского медицинского института им.
Сеченова, затем клиническую ординатуру и аспирантуру на кафедре нервных болезней того же института.
В профессиональной и общественной деятельности Владимир Анатольевич зарекомендовал себя как выдающийся ученый, талантливый педагог и прекрасный клиницист, который пользуется заслуженным и неизменным уважением среди своих коллег и учеников.
Парфенова посвящена сосудистым заболеваниям головного мозга, профилактике ишемического инсульта, когнитивным нарушениям, головокружению, головной боли и неспецифическим болям в спине.
Под руководством профессора В.
Парфенова подготовлено 12 кандидатских и 2 докторские диссертации.
Владимир Анатольевич является автором более 350 научных и педагогических трудов, в том числе автором и соавтором ряда руководств и монографий по нервным болезням: «Головная боль» 2000«Неврология в общемедицинской практике» 2001«Артериальная гипертония и церебральный инсульт» 2001«Ишемический инсульт» 2012«Когнитивные расстройства» 2014«Боль в нижней части спины: мифы и реальность» 2016«Справочник по нервным болезням» 2016.
Является соавтором учебников для студентов «Нервные болезни.
Общая и частная неврология» и «Тесты и задачи по общей и частной неврологии» 2014.
В своих научных трудах и клинической работе Владимир Анатольевич последовательно внедряет в российскую практику современные международные стандарты классификации, диагностики, дифференциальной диагностики и передовые подходы к ведению пациентов с наиболее актуальными и распространенными неврологическими заболеваниями.
Под его руководством в Клинике нервных болезней им.
Кожевникова новое развитие получили немедикаментозные методы лечения, включая психологическую коррекцию и поведенческую терапию, при таких частых патологических состояниях, как головная боль, боли в спине, головокружение, когнитивные расстройства и др.
Парфенов награжден знаком «Отличник здравоохранения», грамотой Министерства здравоохранения РФ, благодарностью ректора Первого МГМУ.
Является членом ВАК, членом правления Всероссийского общества неврологов и Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, членом Европейской академии неврологии платформа «общая неврология».
Парфенов ведет активную редакционную деятельность.
Корсакова», журналов «Атеротромбоз», «Нервные болезни» и «Клиническая геронтология».
Желаем Владимиру Анатольевичу новых научных достижений и долгих лет активной плодотворной жизни.
Коллектив кафедры нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им.
Национальный медико-хирургический центр им.
Пирогова, Москва ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ: ПОДХОДЫ К АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ Фибрилляция предсердий ФП наиболее распространенное нарушение ритма сердца.
ФП ассоциируется с увеличением частоты госпитализаций, смертности, развития инсульта, сердечной недостаточности.
Основой профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных ФП являются пероральные антикоагулянты.
Однако использование антикоагулянтов повышает риск развития внутримозговых гематом.
Особую группу больных, перенесших геморрагический инсульт, составляют пациенты с ФП.
Данной категории больных, с одной стороны, показана антикоагулянтная терапия в связи с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений, с другой стороны, она противопоказана в связи с развитием геморрагического инсульта.
Оптимальный режим антитромботической терапии до конца остается неизвестным.
Обсуждаются современные подходы к терапии ФП у больных, перенесших геморрагический инсульт.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, антикоагулянтная терапия, внутримозговая гематома, пероральные антикоагулянты, ишемический инсульт.
VINOGRADOV, MD National Pirogov Centre of Therapy and Surgery, National Center of Cerebrovascular Disorders, Moscow, Russia ATRIAL FIBRILLATION IN PATIENTS WITH HEMORRHAGIC STROKE: APPROACHES TO ANTICOAGULANT THERAPY The atrial fibrillation AF is the most common disturbance of cardiac rhythm.
The AF ссылка на продолжение associated with an increase in the rate of hospitalization, mortality, stroke development, heart failure.
Oral anticoagulants are the basis for prevention of cardiovascular complications in the AF patients.
However, the use of anticoagulants increases the risk of intracerebral hematoma.
A special group of patients with hemorrhagic strokes are AF patients.
Anticoagulant therapy is indicated for this category of patients, on the one hand, due to high risk of development of thromboembolic complications, on the other hand, it is contraindicated in connection with the development of hemorrhagic stroke.
The optimum mode of antithrombotic therapy remains unknown.
Current approaches to the AF therapy for patients with hemorrhagic stroke are being discussed.
Keywords: atrial fibrillation, anticoagulant therapy, intracerebral hematoma, oral anticoagulants, ischemic stroke.
ВВЕДЕНИЕ Фибрилляция предсердий ФП наиболее распространенное нарушение ритма сердца.
Распространенность ФП в общей популяции составляет 1 2%.
У мужчин ФП развивается чаще, чем у женщин.
ФП ассоциируется с увеличением частоты госпитализаций, смертности, развития инсульта, сердечной недостаточности, снижением переносимости физической нагрузки, ухудшением качества жизни и дисфункцией левого желудочка ЛЖ.
ФП является причиной примерно каждого пятого инсульта.
Инсульт при ФП часто протекает тяжело и приводит к стойкой инвалидизации.
Основой профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных ФП является применение пероральных антикоагулянтов.
Однако использование антикоагулянтов повышает риск развития внутримозговых гематом.
Геморрагический инсульт нетравматическое внутримозговое кровоизлияние крайне тяжелое, часто инвалидизирующее заболевание.
Внутримозговые кровоизлияния составляют 10 15% первичных инсультов.
Летальность в течение первых 3 суток у больных внутримозговым кровоизлиянием составляет около 40%.
Среди выживших пациентов только 20% восстанавливаются и возвращаются к прежней жизни, а 80% остаются инвалидами с выраженным стойким неврологическим дефицитом.
Особую группу больных среди выживших после геморрагического инсульта составляют пациенты с ФП.
Оптимальные подходы к антитромботической терапии у больных, перенесших внутримозговое кровоизлияние, до конца остаются неизвестными.
Для выбора режима антикоагулянтной терапии у данной категории больных необходимо определить цели такой терапии.
Цели антитромботической терапии у больных геморрагическим инсультом: I.
Профилактика флеботромбоза и тромбоэмболии легочной артерии ТЭЛА.
ПРОФИЛАКТИКА ФЛЕБОТРОМБОЗА И ТЭЛА Первой целью при назначении антикоагулянтной терапии пациентам с нетравматической внутримозговой гематомой является профилактика флеботромбоза и ТЭЛА на фоне вынужденной иммобилизации из-за выраженности неврологического дефицита.
Наиболее распространенным подходом профилактики флеботромбоза у обездвиженных больных в рутинной клинической практике является назначение компрессионного трикотажа или эластичного бинтования нижних конечностей.
Однако проведенные исследования продемонстрировали неэффективность данной методики.
Внутримозговые кровоизлияния составляют 10 15% первичных инсультов.
Летальность в течение первых 3 суток у больных внутримозговым кровоизлиянием составляет около 40%.
Среди выживших пациентов только 20% восстанавливаются и возвращаются к прежней жизни, а 80% остаются инвалидами с выраженным стойким неврологическим дефицитом Объединенные результаты исследований свидетельствуют, что риск смерти при назначении компрессионного трикотажа сопоставим с его отсутствием ОШ 1,11; 95% ДИ 0,88 1,42.
В исследование было включено 133 пациента с внутримозговым кровоизлиянием.
Частота развития тромбоза глубоких вен ТГВ на 10-е сутки в группе, где использовался компрессионный трикотаж, была 15,9%, а в группе, где использовалась перемежающаяся пневмокомпрессия, 4,7% ОШ 0,29; 95% ДИ 0,08 1,00.
Установлено, что ее использование позволило уменьшить частоту развития тромбоза глубоких вен с 25 до 7,9% ОШ 0,32; 95% ДИ 0,24 0,42.
Фибрилляция предсердий увеличивает риск развития инсульта вне зависимости от ее формы и является причиной примерно каждого пятого приведу ссылку Хорошо известно, что золотым стандартом профилактики флеботромбоза у обездвиженных больных является назначение парентеральных антикоагулянтов в профилактических дозах.
Актуален вопрос: когда после внутримозговой гематомы можно назначить антикоагулянты?
У пациентов, которым назначали гепарин подкожно на 2-е сутки после развития перенесенного геморрагического инсульта, отмечалась низкая частота ТЭЛА, низкая смертность, а повторные кровотечения оставались редким событием.
В настоящее время существуют следующие рекомендации по профилактике флеботромбоза у обездвиженных пациентов, перенесших геморрагический инсульт: 1.
Решение о проведении антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП во многом зависит от баланса между ожидаемым снижением риска развития ишемического инсульта на фоне применения оральных антикоагулянтов ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 7 12 ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОАК и повышением риска развития внутричерепного кровоизлияния.
Растет частота случаев внутримозговых кровоизлияний, связанных с приемом ОАК.
Наиболее изученными и чаще всего используемыми в реальной клинической практике препаратами группы ОАК являются антагонисты витамина К АВКк которым относится прежде всего варфарин.
Внутримозговая гематома ежегодно развивается у 0,2 0,5% пациентов с неклапанной ФП, принимающих новые ОАК НОАК.
Первой целью при назначении антикоагулянтной терапии пациентам с внутримозговой гематомой является профилактика флеботромбоза и ТЭЛА на фоне вынужденной иммобилизации из-за выраженности неврологического дефицита В исследование были включены пациента с ФП, перенесшие геморрагический инсульт.
Средний риск развития инсульта по шкале CHA 2 DS 2 VASc составил 3,9; средний риск развития кровотечения по шкале HAS-BLED 3,2.
Больные были разделены на 3 группы: первая группа пациенты, которые перенесли внутримозговую гематому и имели показания для антикоагулянтной терапии, но она не была назначена врачом; вторая группа больные, которые перенесли внутримозговую гематому и имели показания для антикоагулянтной терапии, но получали антитромбоцитарную терапию; третья группа больные, которые перенесли геморрагический инсульт, имели показания для антикоагулянтной терапии и им были назначены антикоагулянты.
Оказалось, что частота ишемического инсульта, системной эмболии и смертности от всех причин была практически в 2 раза ниже в группе больных, которым возобновили терапию анти коагулянтами, по сравнению с группой больных, которым таковую не назначили 13,6 и 27,3 соответственно, ОШ 0,55; 95% ДИ 0,39 0,78 или назначили антиагрегантную терапию 25,7, ОШ 0,87; 95% ДИ 0,67 1,14.
Возобновле ние антикоагулянтной терапии ассоциировалось с увеличением частоты выживаемости пациентов в течение 5 лет.
Очень интересные результаты были получены в группе больных, которым назначили аспирин.
Оказалось, что применение аспирина у больных, которым показана антикоагулянтная терапия, абсолютно не обосновано, поскольку частота ишемического инсульта, системной эмболии и смертности от всех причин была сопоставима с частотой этих показателей в группе больных, которые не получали антитромботическую терапию.
Частота развития ишемического инсульта, системной эмболии за 1 год наблюдения составила 5,3 у больных, которые принимали ОАК, по сравнению с 10,4 у больных, которые не принимали антитромботическую терапию ОШ 0,59; 95% ДИ 0,33 1,03и 10,3 у больных, которые принимали анти тромбоцитарную терапию ОШ 0,98; 95% ДИ 0,65 1,49.
Частота развития смерти от всех причин составила 9,7 у больных, которые принимали ОАК, по сравнению с 19,1 у больных, которые не принимали антитромботическую терапию ОШ 0,55; 95% ДИ 0,37 0,82и 19,5 у больных, которые принимали антиагрегантную терапию ОШ 0,90; 95% ДИ 0,67 1,21.
Что же касается профиля безопасности, то он был благоприятен в группе больных, которым возобновили терапию антикоагулянтами.
Так, частота повторных внутримозговых кровоизлияний в течение 1 года наблюдения не отличалась в группе больных, которые вновь начали принимать антикоагулянты, по сравнению с пациентами, которым не назначалась страница терапия 8,6 и 8,0 соответственно ОШ 0,91; 95% ДИ 0,56 1,49.
Схожие данные были получены и по частоте экстракраниальных кровоизлияний 1,5 у больных, которые принимали ОАК, по сравнению с 1,5 у больных, которые не принимали антитромботическую терапию ОШ 0,92; 95% ДИ 0,30 2,76и 2,6 у больных, которые принимали антитромбоцитарную терапию ОШ 1,57; 95% ДИ 0,62 3,92.
Вывод, сделанный исследователями: терапия ОАК у больных, перенесших внутримозговое кровоизлияние, ассоциируется со снижением частоты ишемических инсультов и летальности, что позволяет рекомендовать назначение ОАК таким пациентам тогда, когда это возможно.
В ранее упомянутом датском когортном исследовании обозначено среднее время возобновления терапии антикоагулянтами 34-е сутки после внутричерепного кровоизлияния.
Однако авторы подчеркивают, что нужны дополнительные исследования для дальнейшего изучения этого вопроса.
Второй целью при назначении антикоагулянтной терапии пациентам жмите фибрилляцией предсердий после внутримозговой гематомы является профилактика ишемического инсульта и системной эмболии В рекомендациях Американской ассоциации инсульта отмечено следующее: Решение о начале антитромботической терапии у больных геморрагическим инсультом на фоне приема антитромботических препаратов необходимо принимать, взвесив риск возникновения артериальной или венозной тромбоэмболии, риск повторного кровоизлияния и оценив статус пациента; такое решение необходимо принимать индивидуально для каждого больного.
К сожалению, современный уровень знаний не позволяет извиняюсь, Dorsa Vincenzo La Tradizione Greco-Latina Nei Dialetti Della Calabria Citeriore (Italian Edition) меня определить оптимальное время рестарта антикоагулянтов у больных, которые перенесли внутричерепное кровоизлияние.
Безусловно, необходимы дополнительные рандомизированные исследования, которые будут учитывать те факторы, о которых было сказано выше.
До настоящего времени таких исследований не проводилось.
После принятия решения о назначении антикоагулянтной терапии важно определиться в выборе перорального антикоагулянта для пациента.
Выбор антикоагулянта и режима терапии определяется по результа- ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 9 14 ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ там оценки риска развития ишемического инсульта шкала CHA2DS2-VAScриска развития кровотечения шкала HAS-BLED и оценки почечной функции расчет клиренса креатинина по формуле Кокрофт Голт.
Эффективность и безопасность всех прямых пероральных антикоагулянтов сравнивались с варфарином в крупных многоцентровых рандомизированных исследованиях.
В то же время сравнительных исследований прямых пероральных антикоагулянтов друг с другом не проводилось.
Данные доказательной медицины свидетельствуют, что все прямые пероральные антикоагулянты достоверно не хуже варфарина снижают риск инсульта и системных эмболий.
Геморрагических инсультов было меньше при использовании всех прямых пероральных антикоагулянтов по сравнению с варфарином.
Этого не отмечалось при приеме низкой дозы дабигатрана 110 мг два раза в день и апиксабана.
Таким образом, необходимость назначения антикоагулянтной терапии пациентам с фибрилляцией предсердий и внутримозговой гематомой не вызывает сомнений.
Назначение антикоагулянтной терапии пациентам с внутримозговой гематомой и фибрилляцией предсердий требует от врача продуманного и взвешенного подхода с учетом оценки риска геморрагических и тромбоэмболических осложнений в каждом индивидуальном случае.
Однако в настоящее время недостаточно данных для определения оптимальных сроков для начала или возобновления антикоагулянтной терапии, что определяет необходимость в проведении дополнительных рандомизированных исследований по оценке эффективности и безопасности использования антикоагулянтной терапии у больных после геморрагического инсульта.
Кроме того, важно оценить эффективность механических окклюдеров ушка левого предсердия у данной категории больных.
Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ.
Heart, 2001, 86: Go AS, Hylek EM, Phillips KA et al.
Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation ATRIA Study.
JAMA, 2001, 285: Kirchhof P, Auricchio A, Bax J et al.
Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: executive summary.
Recommendations from a consensus conference organized by the German Atrial Fibrillation Competence NETwork AFNET and the European Heart Rhythm Association EHRA.
Eur Heart J, 2007, 28: Lip GY, Golding DJ, Nazir M et al.
A survey of atrial fibrillation in general practice: the West Birmingham Atrial Fibrillation Project.
Br J Gen Pract, 1997, 47: Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ et al.
Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, Ботинки GET IT to 2000, and implications on the projections for future prevalence.
Circulation, 2006, 114: Heeringa J, van der Kuip DA, Hofman A et al.
Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study.
Eur Heart J, 2006, 27: Naccarelli GV, Varker H, Lin J, Schulman KL.
Increasing prevalence of atrial fibril-lation and flutter in the United States.
Am J Cardiol, 2009, 104: Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, Larson MG, Levy D, Vasan RS, D Agostino RB, Massaro JM, Beiser A, Wolf PA, Benjamin EJ.
Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study.
Circulation, 2004, 110: Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ.
Am J Med, 2002, 113: Friberg L, Hammar N, Rosenqvist M.
Stroke in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation.
Eur Heart J, 2010, 31: Brott T, Broderick J, Kothari R, Barsan W, Tomsick T, Sauerbeck L, Spilker J, Duldner J, Khoury J.
Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage.
Stroke, 1997, 28: Fan JS, Huang HH, Chen YC, Yen DH, Kao WF, Huang MS, Huang CI, Lee CH.
Emergency department neurologic deterioration in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage: incidence, predictors, and prognostic significance.
Prior events predict cerebrovascular and coronary outcomes in the PROGRESS trial.
Stroke, 2006, 37: Vermeer SE, Algra A, Franke CL, Koudstaal PJ, Rinkel GJ.
Longterm prognosis after recovery from primary intracerebral hemorrhage.
Neurology, 2002, 59: Hanger HC, Wilkinson TJ, Fayez-Iskander N, Sainsbury R.
The risk of recurrent stroke after intracerebral haemorrhage.
Mechanisms and timing of deaths from cerebral infarction.
Stroke, 1981, 12 4 : Muir KW, Watt A, Baxter G, Grosset DG, Lees KR.
Randomized trial of graded compression stockings for prevention of deep-vein thrombosis after acute stroke.
QJM: monthly journal of the Association of Physicians, 2000, 93: Dennis M, Sandercock PA, Reid J, et al.
Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke CLOTS trial 1 : a multicentre, randomised controlled trial.
Lancet, 2009, 373: Lacut K, Bressollette L, Le Gal G, Etienne E, De Tinteniac A, Renault A, et al.
Prevention of venous thrombosis in patients with acute intracerebral hemorrhage.
Neurology, 2005, 65: Borow M, Goldson H.
Evaluation of five methods of treatment.
Am J Surg, 1981, 141: Sabri S, Roberts VC, Cotton LT.
Prevention of early postoperative deep vein thrombosis by intermittent compression of the leg здесь surgery.
Br Med J, 1971, 4: Hills NH, Pflug JJ, Jeyasingh K, Boardman L, Calnan JS.
Prevention of deep vein thrombosis by intermittent pneumatic compression of calf.
Br Med J, 1972, 1: Roberts VC, Cotton LT.
Prevention of postoperative deep vein thrombosis in patients with malignant disease.
Br Med J, 1974, 1: Clark WB, MacGregor AB, Prescott RJ, Ruckley CV.
Pneumatic compression of the calf and postoperative deep-vein thrombosis.
страница, 1974, 2: Turpie AG, Gallus A, Beattie WS, Hirsh J.
Prevention of venous thrombosis in patients with intracranial disease by intermittent pneumatic compression of the calf.
Neurology, 1977, 27: Coe NP, Collins RE, Klein LA, Bettmann MA, Skillman JJ, Shapiro RM et al.
Prevention of deep vein thrombosis in urological patients: a controlled, randomized trial of low-dose heparin and external pneumatic compression boots.
Surgery, 1978, 83: Skillman JJ, Collins RE, Coe NP, Goldstein BS, Shapiro RM, Zervas NT et al.
Prevention of deep vein thrombosis in neurosurgical patients: a controlled, randomized trial of external pneumatic compression boots.
Surgery, 1978, 83: Turpie AG, Delmore T, Hirsh J, Hull R, Genton E, Hiscoe C et al.
Prevention of venous thrombosis by intermittent sequential calf compression in patients with intracranial disease.
Thromb Res, 1979, 15: Butson AR.
Intermittent pneumatic calf compression for prevention of deep venous thrombosis in general abdominal surgery.
Am J Surg, 1981, 142: Clarke-Pearson DL, Synan IS, Hinshaw WM, Coleman RE, Creasman WT.
Prevention of postoperative venous thromboembolism by external pneumatic calf compression in patients with gynecologic malignancy.
Obstet Gynecol, 1984, 63: Boeer A, Voth E, Henze T, Prange HW.
Early heparin therapy in patients with spontaneous intracerebral haemorrhage.
Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry, 1991, 54: Broderick J, Connolly S, Feldmann E, Hanley D, Kase C, Krieger D, Mayberg M, Morgenstern L, Ogilvy CS, Vespa P, Zuccarello M, Broderick J, Connolly S, Feldmann E, Hanley D, Kase C, Krieger D, M.
Mayberg, Morgenstern L, Ogilvy CS, Vespa P, Zuccarello M.
Stroke, 2007, 38 6 : Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, Becker K еt al.
Metaanalysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation.
Ann Intern Med, 2007 Jun, 19, 146 12 : Ruff CT.
Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: A metaanalysis of ran domised trials.
Stroke prevention in atrial fibrillation: an Asian perspective.
Prognostic parameters in spontaneous intracerebral hematomas with special reference to anticoagulant treatment.
Stroke, 1991 May, 22 5 : Granger CB.
Apixaban versus https://chmall.ru/100/moxa-eds-619-modulniy-upravlyaemiy-kommutator.html in patients with atrial fibrillation.
New oral anticoagulants for stroke prevention in atrial fibrillation: impact of study design, double counting and unexpected findings on interpretation of study results and conclusions.
Intracranial hemorrhage and novel anticoagulants for atrial fibrillation: what have we learned?
Curr Cardiol Rep, 2014 May, 16 5 : 480.
Restarting anticoagulant treatment after intracranial haemorrhage in patients with atrial fibrillation and the impact on recurrent stroke, mortality and bleeding: a Nationwide Cohort Study.
Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study.
Epub 2012 Jan Nielsen PB.
Intracranial haemorrhage and subsequent ischemic stroke in patients with atrial fibrillation: A nationwide cohort study.
Systematic review of observational research studying the long-term use of antithrombotic medicines following intracerebral hemorrhage.
Epub 2010 Mar Flynn R.
Antithrombotic medicines following intracerebral haemorrhage: where s the evidence?
Optimal timing of resumption of warfarin after intracranial hemorrhage.
Brain hemorrhage: restarting anticoagulation after intracranial hemorrhage.
Management of acute stroke in patients taking novel oral anticoagulants.
Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non valvular atrial fibrillation.
Epub 2015 Aug Lip GY, Identifying patients at high risk for stroke despite anticoagulation: a comparison of contemporary stroke risk stratification schemes in an anticoagulated atrial fibrillation cohort.
CHADS2, CHA2DS2-VASc, and longterm stroke outcome in patients without atrial fibrillation.
Epub 2013 Feb 13.
ПИЗОВ Ярославский государственный медицинский университет ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИЯ И ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ Статья посвящена роли гомоцистеина в организме человека.
Аминокислота гомоцистеин является продуктом деметилирования метионина.
При повышении уровня гомоцистеина он считаю, Index IMS600 Степлер мощный на 100 листов, скоба №24/6, 23 отпад----и тканевые структуры артерий, инициируя высвобождение цитокинов, циклинов и других медиаторов воспаления.
Его накопление приводит к разрыхлению стенок артерий, образованию локальных дефектов в эндотелии, что, в свою очередь, ведет к оседанию на сосудистую стенку холестерина л Изи 2030220 ILSA европейский Шейкер 0.5 кальция.
Гипергомоцистеинемия как следствие нарушенного метаболизма гомоцистеина считается независимым фактором риска развития инсульта у человека.
Показана роль нейропротективной терапии в прерывании или замедлении последовательности повреждающих биохимических и молекулярных процессов, способных вызвать необратимое ишемическое повреждение головного мозга.
больше на странице слова: гомоцистеин, гипергомоцистеинемия, ишемический инсульт, нейропротекция.
PIZOV Yaroslavl State Medical University HYPERHOMOCYSTEINEMIA AND ISCHEMIC STROKE The article deals with the role of homocysteine in the human body.
The amino acid homocysteine is a product of methionine demethylation.
When the level of homocysteine increases, it damages the tissue structures of the arteries, initiating the release of cytokine, cyclins and other mediators of the inflammation.
Its accumulation results in the loosening of arterial walls, formation of local defects in endothelium, which in turn leads to deposition on the cardiovascular wall of cholesterol and calcium.
Hyperhomocysteinemia as a consequence of disturbed homocysteine metabolism is considered an independent factor in the risk of human stroke.
The role of neuroprotective therapy in interrupting or decelerating the sequence of damaging biochemical and molecular processes capable of causing irreversible coronary damage to the brain is demonstrated.
Keywords: homocysteine, hyperhomocysteinemia, ischemic stroke, neuroprotection.
Особый интерес исследователей вот уже около половины века привлекает аминокислота гомоцистеин ГЦкоторая является продуктом деметилирования метионина.
В плазме крови свободный восстановленный ГЦ присутствует в небольших количествах 1 2%.
Примерно 20% находится в окисленном состоянии, преимущественно в виде смешанного дисульфида цистеинил гомоцистеина и гомоцистина.
Около 80% ГЦ связывается с белками плазмы крови, в основном с альбумином, образуя дисульфидную связь с цистеином.
Во время стресса уровни активных форм кислорода могут быть резко увеличены, что приводит к повреждению клеточных структур.
Ген МТГФР локализован на хромосоме 1 p36.
Согласно современным представлениям, кроме физиологической функции, ГЦ обладает многокомпонентным патогенетическим действием.
Это связано с ухудшением функции почек и других физиологических реакций, влияющих на обменные процессы в организме.
Уровень содержания в крови ГЦ зависит от пола и возраста: он выше у мужчин и лиц старших возрастных групп.
Метаанализ опубликованных исследований показывает, что повышение уровня ГЦ является индуктором атерогенеза.
Фактически ГЦ подавляет продуцирование NO эндотелиальными клетками и тромбоцитами и увеличивает образование активных форм кислорода благодаря высвобождению арахидоновой кислоты из тромбоцитов.
В исследовании Han L.
Дальнейший анализ подгрупп показал, что эта корреляция была существенной только при ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 13 18 ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ атеротромботическом подтипе ОР 1,80, 95% ДИ, 1,05 3,07но не была значимой при инсульте с поражением мелких сосудов ОР 0,80, 95% ДИ, 0,30 2,12.
Риск смерти, 5 с инсультом, был в 2,27 раза выше у пациентов в третьем квартиле ГГЦ ОР 2,27, 95% ДИ, 1,06 4,86 и в 2,15 раза выше у пациентов в четвертом квартиле ОР 2,15, 95% ДИ, 1,01 4,63чем у пациентов с самым низким квартилем ГГЦ.
Основой терапии ИИ являются два направления: реперфузия и нейрональная протекция.
Реперфузия связана с восстановлением кровотока в зоне ишемии.
Нейрональная протекция реализуется на клеточном уровне и направлена на предотвращение гибели слабо или почти уже не функционирующих, однако все еще жизнеспособных нейронов, располагающихся вокруг очага инфаркта зона «ишемической полутени».
Основные методы реперфузии тромболизис.
Основные методы нейропротекции включают восстановление и поддержание гомеостаза; медикаментозную защиту мозга и такие немедикаментозные методы, как гипербарическая оксигенация, церебральная гипотермия.
Проведение нейропротективной терапии направлено на прерывание или замедление последовательности повреждающих биохимических и молекулярных процессов, способных вызвать необратимое ишемическое повреждение головного мозга.
Препаратом, длительно исполь зующимся в клинике перейти на источник гипоксии и ишемии, обладающим комплексным влиянием на многие виды нарушений тканевого метаболизма, является Актовегин, у которого имеются три основных достоинства широта клинико-фармакологического спектра действия, эффективность и безопасность.
В основе нейрометаболического действия Актовегина лежит очень ценное с точки зрения нейропротекции сочетание антигипоксического и антиоксидантного эффектов.
Основной механизм действия Актовегина заключается в улучшении аэробного обмена за счет повышения поступления и утилизации глюкозы и кислорода.
При этом можно ссылка на продолжение три основные составляющие данного эффекта.
Воздействие на транспорт глюкозы.
Фракция инозитол-олигосахаридов гемодиализата активизирует переносчиков глюкозы, расположенных в нейрональной мембране, в результате увеличивается поступление глюкозы через гематоэнцефалический барьер.
Положительное воздействие на процессы утилизации глюкозы.
При гипоксии, перейти на страницу известно, снижается активность фермента пируватдегидрогеназы Возмущаются, Alaa Abdullah and Salwa Abd On Fixed Point Theorems in Some Types of Spaces думаю />Вследствие этого значительно ослабляется превращение глюкозы через пируват в ацетил-коэнзим А ацетил-коа.
В свою очередь, ацетил-коа является тем субстратом, который включается в цикл лимонной кислоты и вместе с тем представляет собой мощный стимулятор аэробного обмена и энергообеспечения клетки.
Наконец, ацетил- КоА необходим для образования ацетилхолина 5 нейромедиатора в ЦНС.
Кроме того, фосфатная фракция Актовегина обладает способностью стимулировать активность ПДГ, посредством чего повышается образование ацетил-коа, поступающего затем в цитратный цикл и в цепь переноса электронов для аэробного обмена глюкозы.
Таким образом, вырабатывается большее количество АТФ, а также не нарушается процесс образования нейромедиаторов.
Улучшение внутриклеточной утилизации кислорода.
В условиях гипоксии в тканях мозга повышается образование и накопление недоокисленных продуктов обмена лактатаи в результате развивается ацидоз.
Вследствие закисления среды нарушается активность различных восприимчивых к уровню рн ферментов и ослабляется способность нейронов к утилизации глюкозы в нормальном количестве.
Актовегин стимулирует утилизацию кислорода нейронами и повышает образование АТФ.
Кроме того, известно, что под действием Актовегина происходит увеличение образования энергетических фосфатов непосредственно в митохондриях.
Помимо антигипоксического действия, Актовегин также обладает выраженным антиоксидантным эффектом, являющимся составной частью нейропротективного действия препарата.
В работах in vitro было показано, что Актовегин улучшает метаболизм в клетках, увеличивает выживаемость нейронов за счет снижения уровня маркеров индукции апоптоза каспазы-3 и образование активных форм кислорода в клетках, причем эти эффекты носят четкий дозозависимый характер.
Также было показано, что под влиянием препарата происходит увеличение плотности дендритной сети и увеличение числа нейрональных синапсов.
Помимо этого, недавно установлено, что Актовегин ингибирует активность полимеразы поли-адфрибозы ядерного фермента, избыточная активация которого может запускать процессы клеточной гибели таких состояниях, как цереброваскулярные заболевания и диабетическая полинейропатия.
Также необходимо подчеркнуть, что Актовегин оказывает положительное действие на нарушенный церебральный метаболизм при реперфузии мозга, предотвращая снижение содержания креатинфосфата и АТФ в коре и 14 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ 10, 2017 19 20 ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ гиппокампе.
Это делает обоснованным применение данного препарата в раннем восстановительном периоде.
У 45% больных, получавших Актовегин, отмечено жмите восстановление, достоверно опережая этот показатель 25% в группе сравнения p T polymorphism, homocysteine, and estimated glomerular filtration rate levels with the risk of new-onset diabetes.
Medicine Baltimore2015, 94: e Yildiz SH, Ozdemir Erdogan M, Solak M et al.
Lack of association between the methylenetetrahydropholate reductase gene A1298C polymorphism and neural tube defects in a Turkish study group.
Genet Mol Res, 2016, Casas JP, Bautista LE, Smeeth L, Sharma P, Hingorani AD.
Homocysteine and stroke: evidence on a causal link from mendelian randomisation.
Lancet, 2005, 365: Dichgans M.
Genetics of ischaemic stroke.
Lancet Neurol, 2007, 6: van Meurs JB, Pare G, Schwartz SM, Hazra A, Tanaka T, Vermeulen SH, Cotlarciuc I, Yuan X, Malarstig A, Bandinelli S, Bis JC, Blom H, Brown MJ, Chen C, Chen YD, Clarke RJ, Dehghan A, Erdmann J, Ferrucci L, Hamsten A, Hofman A, Hunter DJ, Goel A, Johnson AD, Kathiresan Жмите, Kampman E, Kiel DP, Kiemeney LA, Chambers JC, Kraft P, Lindemans J, McKnight B, et al.
Common genetic loci influencing plasma homocysteine concentrations and their effect on risk of coronary artery disease.
Am J Clin Nutr, 2013, 98: Huo Y, Li J, Qin X, Huang Y, Wang X, Gottesman RF, Tang G, Wang B, Chen D, He M, Fu J, Cai Y, Shi X, Zhang Y, Cui Y, Sun N, Li X, Cheng X, Wang J, Yang X, Yang T, Xiao C, Zhao G, Dong Q, Zhu D, Wang X, Ge J, Zhao L, Hu D, Liu L, Hou FF, Investigators C.
Efficacy of folic acid therapy in primary prevention of stroke among adults with hypertension in China: the CSPPT randomized clinical trial.
JAMA, 2015, 313: Tasdemir S, Erdem HB, Sahin I et al.
Correlation with Platelet Parameters and Genetic Markers of Thrombophilia Panel Factor II g.
Neuromolecular Med, 2016, 18: Ho GY, Eikelboom JW, Hankey GJ et al.
Methylen etetrahydrofolate reductase polymorphisms and homocysteine-lowering effect of vitamin therapy in Singaporean чувак Ликвид TARTISO UV 100 мл (LUV-100) разделяю patients.
Stroke, 2006, 37: МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ 10, 2017 21 19.
Nilsson TK, Hurtig-Wennlof A, Sjostrom M, Herrmann W, Obeid R, Owen JR, Zeisel S: Plasma 1-carbon metabolites and academic achievement in 15-yr-old adolescents.
FASEB J, 2016, 30: Mehlig K, Leander K, de Faire U, Nyberg F, Berg C, Rosengren A, Bjorck L, Zetterberg H, Blennow K, Tognon G, Toren K, Strandhagen E, Lissner L, Thelle D.
Heart, 2013, 99: van Beynum IM, Smeitink JA, den Heijer M, te Poele Pothoff MT, Blom HJ: Hyperhomo cysteinemia: a risk factor for ischemic stroke 5 children.
Circulation, 1999, 99: Perna AF, Ingrosso D, De Santo NG.
Homocyste ine and oxidative stress.
Amino Acids, 2003, 25 3 4 : Markus C, Stuhlinger PS, Tsao Jeng-Horng Her, Kimoto M et al.
Homocysteine Impairs the Nitric Oxide Synthase Pathway.
Circulation, 2001, 104: Karolczak K, Olas B.
Mechanism of Action of Homocysteine and Its Thiolactone in Hemo stasis System.
Physiology, 2009, 58: Liao D, Tan H, Hui R, Wang H.
Hyperhomo cysteinemia decreasescirculating high-density lipoprotein by inhibiting apolipoprotein A-Iprotein synthesis and enhancing HDL cholesterol clearance.
The oxidant stress of hyperhomocysteinemia.
Plasma and cerebrospinal fluid homocysteine, nitric oxide and malondialdehyde levels in acute ischemic stroke: possible role of free radicals in the development of brain injury.
Global improvement of vascular function and redox state with low-dose folic acid: implicationsfor folate therapy in patients with coronary artery disease.
Circulation, 2007, 115: Seshadri S et al.
Association of Plasma Homocysteine Levels with Subclinical Brain Injury: Cerebral Volumes, White Matter Hyperintensity and Silent Brain Infarcts on Volumetric MRI in the Framingham Offspring Study.
Homocys teine, silent brain infarcts, and white matter lesions: The Rotterdam Scan Study.
Annals of neurology, 2002, 51 3 : Wang H, Fan D, Zhang H, Fu Y, Zhang J, Shen Y.
Serum level ofhomocysteine is correlated to carotid artery atherosclerosis in Chinesewith ischemic stroke.
Guidelines for the primary prevention of stroke.
Stroke, 2010: Meng R, Li ZY, Ji Rose De Mai Парфюмерная вода 100, Ding Y, Meng S, Wang X.
Antithrombin III associated with fibrinogen predicts the risk of cerebral ischemic stroke.
Homocysteine and thrombosis: from basic science to clinical evidence.
Homocysteine metabolism and its relation to health and disease.
Biofactors, 2010, 36: Zhang F, Slungaarg A, Vercellotti GM, Iadecola C.
Superoxide-dependent cerebrovascular effects of взято отсюда />Biological and environmental determinants of plasma homocysteine.
Semin Thromb Hemost, 2000, 26 3 : Bots ML, Launer LJ, Lindemans J et al.
Homocysteine and short term risk of myocardial infarction and stroke in the elderly.
Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention: a meta-analysis.
Lancet, 2007, 369: Graham IM, Daly LE, Refsum HM et 5 />Plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease.
The European Concerted Action Project.
JAMA, 1997, 277 22 : Refsum H, Ueland PM, Nygard O, and Vollset SE.
Homocysteine and cardiovascular disease.
Chronic inflammation alters production and release of glutathione and related thiols in human U373 astroglial cells.
Homocysteine as a predictor of early neurological deterioration in acute ischemic stroke.
Stroke, 2014, 45: Petras M, Tatarkova Z, Kovalska M, Mokra D, Dobrota D, Lehotsky J, et al.
Hyperhomocyste inemia as a risk factor for the neuronal system disorders.
Genomics and Randomized Trials Network, Framingham Heart Study.
Genome-wide meta-analysis of homocysteine and methionine metabolism identifies five one carbon metabolism loci and a novel association of ALDH1L1 with ischemic stroke.
Homocys teine and risk of ischemic heart disease and stroke: a meta-analysis.
JAMA, 2002, 288: Faraci FM, Lentz SR.
Hyperhomocysteinemia, oxidative stress, and cerebral vascular dysfunction.
Stroke, 2004, 35: Mudd SH, Levy HL, Scovby F.
The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease.
Hyper homo cyste inemia: an independent risk factor for vascular disease.
N Engl J Med, 1991, 324 17 : Iso H, Moriyama Y, Sato S, Kitamura A, Tanigawa T, Yamagishi K, et al.
Serum total homocysteine concentrations and risk of stroke and its subtypes in Japanese.
Circulation, 2004, 109: Khan U, Crossley C, Kalra L, Rudd A, Wolfe CD, Collinson P, et al.
Homocysteine and its relationship to stroke subtypes in a UK black population: the south London ethnicity and stroke study.
Stroke, 2008, 39: Hassan A, Hunt BJ, O Sullivan M, Bell R, D Souza R, Jeffery S, et al.
Homocysteine is a risk factor 5 cerebral small vessel disease, acting via endothelial dysfunction.
Brain, 2004, 127 pt 1 : Parnetti L, Caso V, Santucci A, Corea F, Lanari A, Floridi A, et al.
Mild hyperhomocysteinemia is a risk-factor in all etiological subtypes of stroke.
Neurol Sci, 2004, 25: Tay SY, Ampil ER, Chen CP, Auchus AP.
The relationship between homocysteine, cognition and stroke subtypes in acute stroke.
J Neurol Sci, 2006, 250: Aronow WS, Ahn C, Schoenfeld MR.
Association between plasma homocyst e ine and extracranial carotid arterial disease in older persons.
Am J Cardiol, 1997, 149: Selhub J, Jacques PF, Bostom AG et al.
Associ ation between plasma homocyst e ine concentrations and extracranial carotid stenosis.
N Engl J Med, 1995, 332: Sen S, Reddy PL, Grewal RP et al.
Front Neurol, 2010, 1: Sacco RL, Anand K, Lee HS, Вот ссылка B, Stabler S, Allen R, et al.
Homocysteine and the risk of ischemic stroke in a triethnic cohort: the NOrthern MAnhattan Study.
Stroke, 2004, 35: Cui R, Moriyama Y, Koike KA, Date C, Kikuchi S, Tamakoshi A, et al.
Serum total homocysteine concentrations and risk of mortality from stroke and coronary heart disease in Japanese: The JACC study.
Atherosclerosis, 2008, 198: Shi Z, Guan Y, Huo YR, Liu S, Zhang M, Lu H, Yue W, Wang J, Ji Y.
Elevated Total Homocysteine Levels in Acute Ischemic Stroke Are Associated With Long-Term Mortality.
Stroke, 2015 Sep, 46 9 : The European Stroke Organization ESO Executive Committee and the ESO Writing Committee: Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attacks Cerebrovasc Dis, 2008, 25: Суслина З.
Антитромбо тичес кая терапия в ангионеврологии.
Актовегин в лечении заболеваний центральной и периферической нервной системы.
РМЖ, 2007, 15 24 : Бояринов Г.
Метаболические эффекты нейротропного действия Актовегина в условиях гипоксии.
The effects of a blood extract on the oxygen uptake of isolated artificially perfused kidneys and skeletal muscles in rats.
Arzneim-Forsch, 1965, 15 756 : Kuninaka T, Senga Y, Senga H, Weiner M.
Nature of enhanced mitochondrial oxidative metabolism by a calf blood extract.
J Cell Physiol, 1991, 146 1 : Строков И.
Терапевтическая коррекция диабетической полиневропатии и энцефалопатии Актове гином.
Pleiotropic neuroprotective and metabolic effects of Actovegin s mode of action.
J Neurol Sci, 2012, 322 1 : Юринская М.
Актовегин снижает апоптоз клеток нейробластомы SK-N-SH, индуцированный пероксидом водорода, в результате ингибирования p38mapk и PI-3K.
Доклады Академии Наук, 2014, 456 5 : Hoyer S, Betz K.
Elimination of the delayed postischemic energy deficit in cerebral cortex and hippocampus of aged rats with a dried, deproteinized blood extract Actovegin.
Arch Gerontol Geriatr, 1989, 2 9 : Гусев Е.
Выпуск, 2003: Румянцева С.
Актовегин в комплексной терапии критических состояний неврологического генеза.
Неотложные состояния в неврологии.
Орел, 2002: Стаховская Л.
Применение Актовегина на разных этапах лечения больных с ишемическим инсультом.
Consilium medicum, 2007, 9 8 : Федин А.
Принципы антигипоксической терапии у больных с инсультом.
Интенсивная терапия ишемического инсульта.
Избранные вопросы базисной интенсивной терапии нарушений мозгового кровообращения Методические указания.
Алгоритм диагностики инсульта на догоспитальном этапе.
Сonsilium medicum, 2004, 6 8 : Чуканова Е.
Актовегин в лечении больных с дисциркуляторной энцефалопатией.
Фарматека, 2005, 17: Филимонов Д.
Гипергомоцистеинемия как прокоагулянтный фактор риска у пациентов с атеротромботическим ишемическим инсультом и возможности лечебной коррекции.
Нейронауки: теоретические и клинические аспекты, 2012, 8 2 : Huo Y, Li J, Qin X, Huang Y, Wang X, Gottesman RF, et al.
Efficacy of folic acid therapy in primary prevention of stroke among adults with hypertension in China: the CSPPT randomized clinical trial.
VITATOPS Trial Study Group.
B vitamins and magnetic resonance imagingdetected ischemic brain lesions in patients with recent transient ischemic attack or stroke: the VITAmins TO Prevent Stroke VITATOPS MRIsubstudy.
Сеченова Минздрава России БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА: НОВЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ БОЛЕЗНИ Обсуждаются новые критерии диагностики болезни Альцгеймера БАпредложенные Национальным институтом старения США и Альцгеймеровской ассоциацией.
Введено определение доклинической и преддементной стадий БА.
Рассматриваются вопросы современной диагностики патофизиологического процесса при БА с использованием биологических маркеров и современных методов нейровизуализации, подходы к лечению БА в зависимости от стадии по этому адресу />Отмечается эффективность мемантина Акатинола мемантина и целесообразность его использования на разных стадиях заболевания у пациентов с БА.
Рассматриваются немедикаментозные методы терапии БА, включая когнитивный тренинг, поведенческие и психосоциальные методы.
Ключевые слова: болезнь Альцгеймера, критерии диагностики, глутаматергическая терапия, мемантин.
KOBERSKAYA, PhD in medicine, Sechenov First Moscow State University of the Ministry of Health of Russia ALZHEIMER S DISEASE: NEW DIAGNOSTIC CRITERIA AND THERAPEUTIC ASPECTS DEPENDING ON THE STAGE OF THE DISEASE The new criteria for diagnosing Alzheimer s disease AD proposed by the United States National Aging Institute and the Alzheimer Association are being discussed.
The definition of the preclinical and pre-dementing stages of AD has been introduced.
The current issues of diagnostics of the pathophysiological process in AD with the use of biological markers and modern neurovisualization methods, approaches to treatment of AD depending on the stage of the disease are considered.
The effectiveness of Memantine akatynol memantine and its usefulness at the various stages of disease in patients with AD is noted.
Nonpharmacological methods of AD therapy, including cognitive training, behavioural and psychosocial methods, are considered.
Keywords: Alzheimer s disease, diagnostic criteria, glutamatergic therapy, memantine.
Распростра ненность этого заболевания неуклонно увеличивается с возрастом, и, согласно мировым тенденциям, в ближайшие 30 лет можно ожидать увеличения числа больных БА в 3 4 раза до 131,5 млн человек в 2050 г.
Это позволяет считать БА пандемией XXI в.
По своей сути диагноз БА являлся диагнозом исключения.
Согласно вышеперечисленным критериям диагноз БА был возможен только на стадии тяжелых когнитивных нарушений деменцииданные критерии не позволяют надежно диагностировать начальные стадии заболевания, когда когнитивные нарушения не достигают степени деменции.
С появлением новых данных о природе и развитии нейродегенерации при БА и внедрением новых методов диагностики назрела необходимость пересмотра диагностических критериев БА.
В этой же связи необходимо было разделить понятия «альцгеймеровская деменция» и «альцгеймеровский патофизиологический процесс».
Национальным институтом по проблемам старения и Альцгеймеровской ассоциацией 18 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ 10, 2017 23 Таблица 1.
Следует отметить несколько важных моментов.
Во-первых, критерии NIA-AA ориентированы прежде всего на БА с учетом ее доклинического, преддементного этапов и деменции.
Вопросы дифференциального диагноза, диагностические критерии других неальцгеймеровских деменций и смешанных состояний выходят за рамки данных критериев.
Во-вторых, преднамеренно делается акцент на биомаркерах патологического процесса, так как эти исследования позволяют значительно повысить точность диагностики на всех стадиях заболевания.
Большое внимание привлекла дискуссия экспертов NIA-АА в отношении здоровых людей, имеющих отклонения биомаркеров при их исследовании.
В данной ситуации было предложено рассматривать этих людей как пациентов, находящихся в долгосрочной доклинической фазе БА, предшествующей УКР.
Очевидно, что у этих пациентов развивается патологический нейродегенеративный процесс, происходит накопление β-амилоида и отмечается первоначальное повреждение нейронов, что отражается при лабораторных и нейровизуализационных исследованиях.
Экспертная группа NIA-АА предлагает следующие критерии для диагностики доклинической стадии БА табл.
В противоположность экспертам NIA-АА B.
Согласно рекомендациям NIA-АА на 3-й стадии развития доклинической формы БА также отмечается легкий когнитивный дефицит, который экспертами трактуется как «не норма и не УКР» и соответствует легким когнитивным расстройствам согласно российской классификации додементных когнитивных расстройств, предложенной Н.
ПРОДРОМАЛЬНАЯ ДОДЕМЕНТНАЯ СТАДИЯ БА УМЕРЕННОЕ КОГНИТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО, УКР Стадия додементных когнитивных нарушений при БА представляет собой УКР.
Открытие биомаркеров альцгеймеровского патологического процесса позволяет увеличить точность диагностики этого синдрома альцгеймеровской этиологии.
Эксперты NIA-AA считают необходимым введение исследования биомаркеров в диагностику этого состояния и считают целесообразным использование термина «УКР, связанное с БА», который отражает тот факт, что данный синдром является закономерной стадией развития БА табл.
Клиническая оценка УКР, связанного с БА Соответствие клиническим критериям УКР Ухудшение познавательных функций по сравнению с исходным уровнем со слов пациента или ближайшего окружения Объективное нарушение одной или нескольких когнитивных функций, включая нарушения памяти Функциональная независимость сохранна Нет деменции Определение этиологии УКР данные, подтверждающие связь с патофизиологическим процессом БА Исключение сосудистых, травматических и других причин когнитивного снижения Снижение познавательных функций с течением времени Анамнестические данные о генетической предрасположенности КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ДЕМЕНЦИЯ 19 24 КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ДЕМЕНЦИЯ Международная группа экспертов считает, что характерная клиническая картина додементной продромальной стадии, подтверждаемая наличием одного или нескольких биомаркеров альцгеймеровского патологического процесса, является достаточной для диагностики БА.
Важно, что это позволяет ставить диагноз БА независимо от наличия деменции.
Первый шаг устанавливает наличие УКР, основываясь на клинических критериях УКР ухудшение состояния со слов самого пациента или его ближайшего окружения по сравнению с предыдущим уровнем и объективные признаки снижения одной или нескольких когнитивных функций когнитивное снижение составляет, как правило, от 1 до 1,5 стандартных отклонения по сравнению с нормативными показателями здоровых лиц, соответствующего возраста и обра зования.
Пациенты с УКР обычно имеют небольшие когнитивные проблемы, справляются со сложными функциональными задачами, которые выполняли и ранее: «им может потребоваться больше времени, их деятельность может быть менее эффективной, они могут допускать больше ошибок по сравнению с прошлым уровнем.
Второй этап включает в себя объективную оценку когнитивных функций памяти, внимания, мышления и т.
Третий шаг включает установление этиологической связи УКР с БА, основанный на исключении сосудистой, травматической и других причин УКР, наличии признаков прогрессирующего ухудшения и генетических факторов БА, если таковые имеются.
Заключительный этап включает исследование биомаркеров альцгеймеровского патологического процесса отложение β-амилоида или био маркеров текущего нейродегенеративного процесса табл.
Если исследование β-амилоида и биомаркеров нейродегенерации содержание тау-протеина и фосфорилированного тау-протеина в ЦСЖ, данные Читать далее с ФДГ или c-мрт выявляют позитивный результат, то это служит подтверждением высокой вероятности того, что синдром MCI обусловлен БА.
Если один из двух видов биомаркеров не исследуется, а другой является положительным, то вероятность альцгеймеровской этиологии процесса считается средней.
В тех случаях, когда получены противоречивые результаты результаты исследования β-амилоида подтверждают альцгеймеровский патологический процесс, а биомаркеры нейронального повреждения нет или исследования биомаркеров не проводились, вероятность альцгеймеровской этиологии является сомнительной, и тогда в диагностике следует опираться только на основные клинические критерии УКР.
При выявлении негативного результата обоих биомаркеров вероятность того, что когнитивные нарушения связаны с БА, является низкой табл.
Вышеописанные нововведения в критериях БА позволят чаще направлять пациентов в специализированные клиники для проведения ультрасовременной сложной жмите, а также для исследования биомаркеров в ЦСЖ.
Эксперты NIA-AA подчеркивают, что клинический синдром УКР практически идентичен ранее описанному Petersen RC с соавт.
ДЕМЕНЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА Клинический диагноз альцгеймеровской деменции традиционно осуществляется в два этапа: диагностика когнитивных нарушений, достигающих степени деменции, и соответствие клинической картины критериям БА NINCDS- ADRDRA Национального института неврологических и коммуникативных расстройств и инсульта и Общества болезни Альцгеймера и ассоциированных расстройств 1984 г.
Современные критерии деменции, предложенные NIA-AA, содержат некоторые изменения, в частности, не делается акцент на нарушениях памяти.
Демен ция определяется как клинический синдром тяжелых когнитивных нарушений, которые ограничивают социальную или профессиональную деятельность.
Функцио нальная и социальная ограниченность пациентов остается основным симптомом в предложенных диагностических критериях.
Деменция была и остается клиническим диагнозом, при котором лабораторные или нейровизуализационные исследования играют только вспомогательную роль в диагностике.
Клинические критерии деменции, пересмотренные ADD-AP-XO4 Модуль 4 FXO для AP2620 2011 г.
Критерии УКР на основе исследования биомаркеров Диагностическая категория Вероятность этиологической связи с БА β-амилоид по данным ПЭТ или ЦСЖ Маркеры нейродегенерации по данным ЦСЖ, ПЭТ с ФДГ, в-мрт 1.
УКР, связанное с БА, высокая вероятность высокая позитивный позитивный 4.
УКР, связанное с БА, низкая вероятность низкая негативный негативный 20 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ 10, 2017 25 3 выявляемые признаки не могут быть вызваны нарушением сознания или психическим расстройством; 4 диагностика когнитивных нарушений проводится на основании; информации, полученной от самого пациента и его ближайшего окружения; объективной оценки выявленных расстройств при беседе и нейропсихологическом тестировании, которое проводится в случае, если анамнез и оценка когнитивного статуса при довольно Душевой уголок Radaway Torrenta KDJ 100 прозрачное стекло R меня не информативны; 5 когнитивные или поведенческие нарушения включают по крайней мере два из следующих пунктов: А.
Нарушена способность получать и запоминать новую информацию симптомы включают переспрашивание, пациент может забыть о событиях и назначенных встречах, куда положены вещи, либо нарушена ориентация в знакомой местности.
Нарушение рассуждения и решения сложных задач симптомы включают недооценку возможной опасности, неспособность управлять финансами, сложности при принятии решений, а также неспособность планировать сложные или последовательные действия.
Нарушение зрительно-пространственных функций симптомы включают неспособность распознавать лица или предметы, сложности нахождения предметов в зоне прямой видимости несмотря на нормальную остроту зрениясложности при использовании простых бытовых приборов или проблемы при одевании.
Нарушение речи разговорной источник, чтения, письма симптомы включают трудности построения фразы, называния, запинки в речи, нарушение произношения и ошибки при письме.
Предложенные клинические критерии являются достаточно гибкими и были разработаны с той целью, чтобы их могли использовать как общие медицинские работники, не владеющие навыками нейропсихологического тестирования, так и специалисты специализированных клиник.
Критерии деменции при БА сохранили выделение вероятной и возможной БА.
Если критерии вероятной и возможной форм БА рекомендовано использовать в рутинной клинической практике, то исследование патофизиологических биомаркеров предписывается использовать в научных исследованиях, при клинических испытаниях и на усмотрение клинициста при доступности исследования биомаркеров.
Учитывая, что исследование биомаркеров не утверждено большинством регулирующих органов, в ближайшей перспективе их использование будет ограничено больше научными исследованиями.
Учитывая, что исследование биомаркеров не утверждено большинством регулирующих органов, в ближайшей перспективе их использование будет ограничено больше научными исследованиями Вероятная деменция, согласно последним критериям, включает два варианта амнестический и неамнестический и диагностируется у пациентов при следующих условиях: 1.
Соответствие общим критериям деменции.
Симптомы развиваются малозаметно, постепенно, в течение нескольких месяцев или лет.
Когнитивные нарушения носят прогрессирующий характер и подтверждены объективно.
Когнитивный дефицит проявляется: а.
Амнестический вариант нарушениями памяти с дефицитом запоминания и воспроизведения информации в сочетании с нарушениями других когнитивных функций.
Неамнестический вариант: нарушением речи с нарушением подбора слов, сочетающимся с нарушением других когнитивных функций; зрительно-пространственными нарушениями, предметной агнозией, агнозией на лица, симультанной агнозией, алексией в сочетании с нарушением других когнитивных функций; нарушением исполнительных, регуляторных функций, нарушением мышления в сочетании с нарушением других когнитивных функций.
Диагноз вероятной деменции БА не правомочен: a если когнитивный дефицит связан с сопутствующим цереброваскулярным заболеванием, перенесенным инсультом, множественным или крупноочаговым поражением белого вещества головного мозга; б выявленные симптомы соответствуют деменции с тельцами Леви; в имеются выраженные нарушения поведения симптомы фронтотемпоральной деменции ; г выявленные симптомы соответствуют семантической деменции или аграмматическому варианту первичнопрогрессирующей афазии; д симптомы деменции вызваны другим неврологическим или психиатрическим заболеванием или применением лекарственных средств.
Наличие генетических мутаций ген белка амилоидного предшественника, ген пресенилина-1 или ген пресенилина-2 у пациентов с клинической картиной, соответствующей клиническим критериям вероятной деменции БА, повышает достоверность диагноза вероятной БА.
КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ДЕМЕНЦИЯ 21 26 КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ДЕМЕНЦИЯ Критерии возможной деменции включают две формы БА: атипичную и смешанную.
При атипичной форме БА когнитивные нарушения отвечают всем основным клиническим критериям деменции, но отмечается либо острое начало симптоматики, либо не имеется 5 объективной информации о развитии заболевания.
Использование биомаркеров несомненно повышает достоверность диагноза БА, но эксперты NIA-AA не настаивают на проведении данных исследований в обычных диагностических целях в рутинной клинической практике, что объясняют рядом причин: во-первых, основные клинические критерии имеют высокую диагностическую точность, во-вторых, критерии диагностики с биомаркерами еще нуждаются в уточнении, для чего необходимо проведение дополнительных научных исследований, и, в-третьих, в настоящее время не существует единого стандарта применения маркеров в различных регионах, а возможности исследования биомаркеров также ограничены.
Всем критериям базисной терапии соответствует селективный блокатор NMDAглутаматных рецепторов мемантин Акатинол мемантинвнедрение которого в клиническую практику значительно расширило возможности терапии когнитивных нарушений Возможная деменция БА с применением биомаркеров диагностируется у пациентов с клиникой деменции неальцгеймеровского характера, но с позитивными биомаркерами альцгеймеровского патологического процесса например, у пациентов с клинической картиной деменции с тельцами Леви или лобно-височной деменции обнаруживаются положительные показатели обеих категорий биомаркеров БА.
Экспертная группа отмечает, что этот подход к диагностике может меняться по мере поступления дополнительной информации о различных комбинациях биомаркеров.
Если клиническая картина не соответствует клиническим критериям деменции БА.
Независимо от соответствия клиническим критериям вероятной или возможной формы деменции БА у пациента имеются достаточные доказательства другого альтернативного диагноза ВИЧ-инфекция, болезнь Гентингтона и др.
Независимо от соответствия клиническим критериям вероятной или возможной формы деменции БА показатели β-амилоида и биомаркеров нейродегенерации отрицательны.
В настоящее время этим требованиям удовлетворяют две группы препаратов: ингибиторы ацетилхолинэстеразы ИАХЭ и обратимый ингибитор NMDA-рецепторов мемантин.
Известно, что в основе развития когнитивного дефекта при БА лежит ацетилхолинергический дефицит.
В настоящее время в Https://chmall.ru/100/nakonechnik-kabelniy-trubchatiy-medniy-din46235-16-mm-pod-bolt-m12-klauke-klk103r12-100-sht.html для лечения БА применяются три препарата ИАХЭ: галантамин обратимый ингибитор ацетилхолинэстеразы и агонист никотиновых рецепторовривастигмин ингибитор ацетил- и бутирил-холинэстеразыдонепезил обратимый ингибитор ацетилхолинэстеразы.
На фоне приема ИАХЭ отмечается уменьшение выраженности когнитивных расстройств, в частности нарушений памяти, дисрегуляторных расстройств.
Особенно хорошо эта группа препаратов зарекомендовала себя при наличии у пациентов психотических нарушений.
Побочные эффекты ИАХЭ проявляются желудочно-кишечными расстройствами и проходят при отмене препарата или уменьшении его дозы, что влечет за собой снижение эффективности лечения.
Всем критериям базисной терапии соответствует селективный блокатор NMDA-глутаматных рецепторов мемантин Акатинол мемантинвнедрение которого в клиническую практику значительно расширило возможности терапии когнитивных нарушений.
Глутамат основной возбуждающий нейромедиатор головного мозга, особенно в области неокортекса и гиппокампов.
Показано, что повышение активности глутаматергической системы ведет к нарушению распознавания значимого импульса на фоне возрастания «уровня фонового шума», который вызывается активизацией постсинаптических рецепторов посторонней экзо генной стимуляцией.
Способность мемантина предупреждать гибель клеток была продемонстрирована на экспериментальных моделях БА.
Было показано, что мемантин способен защищать холинергические нейроны и их окончания от повреждения, связанного не только с эксайтотоксическим эффектом, но и с токсическим действием β-амилоида, кроме того, мемантин уменьшает аномальное гипер- 22 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ 10, 2017 27 фосфорилирование τ-протеина и образование нейрофибриллярных клубочков, являющихся основным патоморфологическим маркером дегенеративного процесса при БА.
Наличие у Акатинола мемантина нейропротективных свойств дает основание обсуждать целесообразность применения препарата на этапе умеренных когнитивных нарушений.
Эффективность Акатинола мемантина при БА показана в ряде рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований продолжительностью около 6 мес.
При выборе препарата у пожилых пациентов, помимо эффективности, большое значение имеет безопасность терапии.
Мемантин обладает высоким профилем нажмите чтобы узнать больше и переносимости по сравнению с ИАХЭ.
Помимо когнитивных нарушений, при деменции отмечаются также поведенческие и психические симптомы, коррекция которых требует назначения нейролептиков.
Это контрастирует с результатами оценки ИАХЭ донепезила, также применявшегося у больных с умеренной и тяжелой БА.
Согласно полученным данным, мемантин значительно уменьшал симптомы БА по всем исследуемым критериям: когнитивной деятельности, поведению, общему состоянию и функциональной активности.
Полученные данные подтвердили, что комбинированная терапия ассоциируется с клинически значимым уменьшением прогрессирования БА в течение 24-недельного периода.
В течение последнего десятилетия основное внимание исследователей привлекают препараты, воздействующие на патофизиологические процессы, лежащие в основе развития БА, в частности методы вакцинации и введения сывороток, направленные на снижение образования и агрегации β-амилоида и фосфорилирования таупротеина в головном мозге.
Методы иммунизации продолжают активно изучаться и разрабатываться и, возможно, в дальнейшем найдут свое применение у пациентов с доклинической стадией БА.
Ряд исследований показали связь патофизиологических изменений при БА и сахарном диабете СД.
Было показано, что при БА снижается уровень эндогенного инсулина в головном мозге, и предлагается рассматривать БА как СД 3-го типа.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Лекарственная терапия БА обязательно должна быть дополнена немедикаментозными методами лечения.
Нефармакологическое лечение направлено на улучшение когнитивных функций и нивелирование эмоционально-аффективной симптоматики на додементной стадии болезни и поддержание повседневной активности пациента и поддержку его членов семьи на стадии деменции рис.
Необходимо проведение беседы с родственниками пациента и с ним самим о данном заболевании, его прогнозе, целях и тактике лечения.
Использование когнитивного тренинга в лечении БА обязательно и входит в стандарты лечения пациентов с когнитивными нарушениями.
Ряд исследований преимущественно в отношении УКР и легкой деменции показали эффективность когнитивного тренинга, вместе 5 тем отмечается, что не существует стандартного протокола ведения когнитивного тренинга.
В настоящее время в Европе и США когнитивный тренинг проводится в большинстве случаев с помощью специальных компьютерных программ.
В России ввиду недостаточной компьютерной грамотности пожилого контингента занятия по когнитивному тренингу проводятся со специалистами в группах или индивидуально с обязательным привлечением родственников или ухаживающих лиц.
Важной составляющей комплексного лечения когнитивных нарушений является тесное взаимодействие врача, пациента, его семьи, психологов и социальных работников, что обеспечивает более высокую приверженность к терапии и, как следствие, большую ее эффективность.
Дифференциальный подход к диагностике и терапии деменции.
Consilium Medicum, 2016, 2: Коберская Н.
Клинические, диагностические и терапевтические аспекты умеренных когнитивных нарушений амнестического типа.
Медицинский Совет, 2015, 5: Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
Ранняя диагностика и лечение болезни Альцгеймера.
Медицинский совет, 2015, 5: Яхно Н.
Деменции: рук-во для врачей.
Albert MS, Dekosky ST, Dickson D et al.
The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer s disease: recommendations from the National Institute on Aging and Alzheimer s Association workgroup.
Alzheimers Dement, 2011, 5: Alzheimer s Disease International.
Diagnostic and statistical manual of mental disorders.
Washington: American Psychiatric Association, Atri A et al.
Memantine in patients with Alzhei mer s disease receiving donepezil: new analyses of efficacy and safety for combination therapy.
Neuropathology of older persons without cognitive impairment from two community-based studies.
Neurology, 2006; 66 12 : Chertkow H, Feldman HH, Jcova C et al.
Definitions of dementia and predementia states in Alzheimer s disease and vascular cognitive impairment: consensus from the Canadian conference on diagnosis of dementia.
Alzheimers Res Ther, 2013, 5 Suppl АНИ 1/2 боковой />Cummings J, Aisen P, DuBois B.
Revising the definition of Alzheimer s disease: a new lexicon.
Lancet Neurol, 2010, 5: Godyn J, Jonczyk J et al.
Therapeutic strategies for Alzheimer s disease in clinical trials.
Pharmacological Reports, 2016, 68 1 : Harper L, Fumagalli GG, Barkhof F.
MRI visual rating scales in the diagnosis of dementia: evaluation in 184 post-mortem confirmed cases.
Brain, 2016, 139: Hsu DC, Marshall GA.
Primary and Secondary Prevention Trials in Alzheimer Disease: Looking Back, Moving Forward.
Curr Alzheimer Res, 2017, 14 4 : Jack Https://chmall.ru/100/qunol-mega-coq10-ubihinol-100-mg-60-kapsul-qnl-00128.html, Albert MS, Knopman DS et al.
Intro duction to the recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer s disease.
Alzheimer s Disease Neuroimaging Initiative.
Serial PIB and MRI in normal, mild cognitive impairment and Alzheimer s disease: implications for sequence of pathological events in Alzheimer s disease.
Brain, 2009, 5: Jack CR, Knopman DS et al.
Hypothetical model of dynamic biomarkers of the Alzheimer s pathological cascade.
Lancet Neurol, 2010, 5: Katzman R.
Education and prevalence of dementia and Alzheimer s disease.
Neurology, 1993, 43: McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H et al.
The diagnosis of dementia due to Alzheimer s disease: recommendations from the National Institute on Aging and the Alzheimer s Association workgroup.
Alzheimers Dement, 2011, 5: McKhann G, Drachman D, Folstein M et al.
Clinical diagnosis of Alzheimer s disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of the Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer s disease.
Neurology, 1984, 34: Mendiola-Precoma J, Berumen LC, Padilla K.
Therapies for Prevention and Treatment of Alzheimer s Disease.
BioMed Research International, 2016: Mintun MA, Larossa GN, Sheline YI et al.
PIB in a nondemented population: potential antecedent marker of Alzheimer disease.
Neurology, 2006, 5: Morris JC, Storandt M et al.
Cerebral amyloid deposition and diffuse plaques in normal aging: evidence for presymptomatic and very mild Alzheimer s disease.
Neurology, 1996, 5: Petersen RC.
Compliance and practical considerations in the management of Alzheimer s disease with memantine.
Eur J Neurology, 2007, 14 1 : Peskind ER, Potkin SG, Pomara N et al.
Memantine treatment in mild to moderate Alzheimer s disease.
Am J Geriatr Psychiatry, 2006, 14: Porsteinsson A, Grossberg G, Mintzer J, Olin J.
Memantine treatment in patients with mild to moderate Alzheimer s disease already receiving a cholinesterase inhibitor: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
Curr Alzheimer Res, 2008, 5 1 : Racine AM, Clark LR, Berman SE et al.
Associations between performance on an abbreviated CogState battery, other measures of cognitive function, and biomarkers in people at risk for Alzheimer s disease.
J Alzheimers Dis, 2016 October 18, 54 4 : Reisberg B, Doody R, Stoffler A, Schmitt F et al.
Memantine in moderate-to-severe Alzheimer s disease.
N Engl J Med, 2003, 348: Reisberg B, Doody R, Stoffler A et al.
A 24-week open-label extension study of memantine in moderate to severe Alzheimer s disease.
Arch Neurol, 2006, 63: Sperling RA, Aisen PS, Beckett LA, Bennett DA, et al.
Toward defining the preclinical stages of Alzheimer s disease: recommendations from the National Institute on Aging and the Alzheimer s Association workgroup.
Alzheimers Dement, 2011, 5: Schmidt R, Ropele S, Ebenbauer B et al.
Memantine effects on brain volume, glucose metabolism and cognition in AD patients.
Eur J Neurology, 2007, 14 5 : Tariot PT, Farlow MR, Grossberg GR et al.
Memantine Treatment in Patients With Moderate to Severe Alzheimer Disease Already Receiving Donepezil: A Randomized Controlled Trial.
JAMA, 2004, 291: Tocco M, Resnick EM, Graham S et al.
Cognitive effects of memantine in moderate to severe Alzheimer s disease: a responder analysis.
Eur J Neurology, 2007, 14 1 : Winblad B, Jones R, Wirth Y et al.
Memantine in moderate to severe Alzheimer s disease: metaanalysis of randomized clinical trials.
Сеченова Минздрава России КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ДЕМЕНЦИЯ СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА В статье приведены современные данные о причинах развития, методах диагностики и подходах к лечению болезни Альцгеймера.
Особое внимание уделено патогенетической и симптоматической терапии этого заболевания, а также нелекарственным методам лечения.
Ключевые слова: болезнь Альцгеймера, этиология, патогенез, ранняя диагностика, базисное симптоматическое лечение, ингибиторы центральной ацетилхолинэстеразы, блокаторы NMDA-рецепторов, акатинола мемантин, гантенерумаб, холина альфосцерат, Глиатилин.
Special attention is given to pathogenetic and symptomatic therapy of this disease, as well as non-drug treatments.
Keywords: Alzheimer s disease, etiology, pathogenesis, early diagnosis, basic symptomatic treatment, central acetylcholinesterase inhibitors, NMDA receptor-blockers, akatinol memantine, Gantenerumab, alpha glycerol phosphoryl choline, Gliatilin.
Болезнь Альцгеймера БА самая частая причина снижения когнитивных функций в пожилом возрасте.
Частота БА неуклонно возрастает, что связано с несколькими причинами постарением населения, распространением сердечно-сосудистой патологии, а также с некоторыми особенностями получения и усвоения информации, физической и психической активности человека в современном мире.
Рост заболеваемости БА насколько высок, что ВОЗ объявила XXI в.
Исследования, проведенные к настоящему времени, позволили узнать многое о БА.
Основные генетические детальнее на этой странице при БА так или иначе связаны с катаболизмом предшественника амилоидного белка соединения, в норме представленного в мембране и цитоскелете нейрона.
В результате недостаточной или, напротив, избыточной активации ферментов, ответственных за катаболизм предшественника амилоидного белка, вместо растворимых субъединиц образуется нерастворимый и, как было сказано выше, токсичный амилоидный белок.
Типичными мутациями, влияющими на образование амилоидного белка, являются мутации гена, кодирующего непосредственно предшественник амилоидного белка БА amyloid precursor protein, APP, 21-я хромосомаа также генов, кодирующих ферменты, метаболизирующие АРР: пресенилин 1 14-я хромосомапресенилин 2 1-я хромосома.
До недавнего времени существовала гипотеза, согласно которой частота развития БА непосредственно зависит от возраста.
Так, действительно, частота развития БА увеличивается с возраста 50 до лет; у людей старше 80 и тем более старше 90 лет частота распространения БА, напротив, снижается.
Таким образом, БА не связана напрямую с естественным старением человека; здоровое долголетие без снижения памяти типично для старых людей.
БА генетически детерминированное заболевание, в основе которого лежит отложение в веществе головного мозга амилоидного белка токсичного соединения, состоящего из 42 аминокислот и являющегося причиной гибели нервных клеток Ферменты, участвующие в метаболизме церебрального ацетилхолина, ускоряют отложение амилоидного белка в головном мозге, поэтому вначале он откладывается в структурах, богатых ацетилхолином, медиобазальных отделах лобной коры и ядре Мейнерта.
Эти структуры, в свою очередь, в значительной степени вовлечены в процессы памяти.
Таким образом, нарушение памяти становится первым и затем при дальнейшем развитии заболевания наиболее значимым симптомом Нажмите чтобы узнать больше />Морфо логи чески отложение амилоидного белка в головном мозге проявляется сенильными бляш- 26 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ 10, 2017 31 Таблица 1.
Стадии болезни Альцгеймера 1.
Клиническая стадия: стадия деменции стадия умеренных когнитивных нарушений стадия повышенной забывчивости 2.
Инструментальная доклиническая стадия: атрофия больших полушарий головного мозга гипоперфузия, гипометаболизм вещества больших полушарий головного мозга 3.
Нейрофибриллярные сплетения состоят преимущественно из тау-протеина белка, являющегося основой цитоскелета нейрона.
Исследования последних лет показывают, что тау-протеин может быть не только морфологическим эквивалентом гибели церебральных нейронов, но https://chmall.ru/100/goa-karmannie-putevoditeli-tomasa-kuka.html сам, и даже в значительной степени, вовлекаться в патогенез БА.
Так, клинико-морфологические наблюдения пациентов с клиническими проявлениями БА показали, что в ряде случаев при типичной картине болезни нет отложений церебрального амилоидоза.
Было выдвинуто предположение, что не только отложение токсического амилоидного белка, но и измененное, патологическое строение таубелка и, как следствие, нейронального цитоскелета лежит в основе развития БА: нейроны в таком случае менее жизнеспособны, подвержены гибели, в том числе и при отложении церебрального амилоида.
Роль тау-протеина в развитии БА одна из важнейших тем исследования БА 5 лет.
Предпринимаются попытки функциональной нейровизуализации с определением строения церебрального тау-белка и его концентрации интрацеребрально и в ликворе, а также взаимосвязи клинических симптомов и уровня тау-белка и т.
БА медленно текущее заболевание.
Первым проявлением болезни является изменение уровня амилоида и тау-протеина в цереброспинальной жидкости ЦСЖ пациентов, при этом уровень амилоидного белка снижается, а уровень тау-протеина повышается табл.
Неизвестно, когда точно, считая от момента развития БА, появляются эти симптомы, однако непосредственно клинические проявления: легкая забывчивость, субъективное ощущение плохой памяти развиваются в среднем через лет от дебюта БА.
Часто ПДУ-И-Exd поплавковые датчики уровня с аналоговым выходным сигналом мА этапе первых клинических проявлений БА нейропсихолог еще не может диагностировать заболевание, поскольку существующие нейропсихологические методы исследования недостаточно чувствительны к столь легким нарушениям памяти.
В этой связи пациент, субъективно ощущающий снижение памяти, должен быть осмотрен дважды с интервалом в 6 месяцев, и при сохранении либо усилении впечатления о снижении памяти ему должна быть рекомендована дополнительная диагностика с определением уровня маркеров БА амилоид и тау-белок в ЦСЖ.
Патогенетическая антиамилоидная терапия направлена на снижение уровня амилоидного белка в веществе головного мозга либо на уменьшение его продукции вследствие изменения активности ферментов, участвующих в его создании и расщеплении активация α-секретазы либо ингибирование β- и γ-секретаз Факторами, провоцирующими развитие БА, являются сопутствующая сердечно-сосудистая патология, в том числе и перенесенные пациентом инсульты, черепномозговая травма, низкий уровень образования.
В развитии сердечно-сосудистой патологии и БА много общего.
Так, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, курение, низкая физическая активность, гипергомоцистеинемия являются факторами риска как для сосудистого поражения головного мозга, так и для БА.
Инсульт, как и черепно-мозговая травма, может быть фактором, провоцирующим развитие уже существующей, но пока не проявляющейся клинически БА.
Низкий уровень образования и снижение умственной активности в современном информационном пространстве, предположительно, снижают количество межнейрональных взаимодействий и синаптических церебральных связей.
При развитии нейродегенеративного поражения головного мозга у пациента с низкой познавательной активностью когнитивный резерв, то есть количество нейронов, потенциально способных взять на себя функцию погибших клеток, будет меньше, чем когнитивный резерв пациента, постоянно получающего интеллектуальные нагрузки.
В таком случае декомпенсация наступит раньше и первые симптомы болезни разовьются тогда, когда пациент с высоким когнитивным резервом будет еще казаться здоровым.
Интересны данные о взаимосвязи эмоционального состояния пациентов и БА.
У них также достоверно чаще встречаются нарушения сна, преимущественно в виде бессонницы.
Этот факт тем более интересен, учитывая, что колебания концентрации амилоидного белка в веществе головного мозга и ЦСЖ цикличны и зависят от времени суток ночью уровень амилоидного белка в ЦСЖ повышается.
Исследования особенностей сна у пациентов на ранних стадиях БА и на доклиническом этапе представляются исключительно важными, возможно, снижение количества и качества сна может быть первым симптомом БА.
Частота распространения БА в популяции одинакова вне зависимости от расы и страны проживания.
Предполагается, что различия в заболеваемости БА являются следствием разной распространенности сердечнососудистой патологии, сосудистых факторов риска и прямо не связаны с БА.
Существующие методы нейропсихологического исследования позволяют определить типичные для этого заболевания признаки только на этапе умеренных когнитивных расстройств.
Важными представляются также и новые методы генетической диагностики этого заболевания, определение генов, значимых для развития этого заболевания.
Результаты двойного слепого рандомизированного многоцентрового исследования ASCOMALVA показали высокую эффективность комбинации холина альфосцерата и донепезила Очевидно, что для установления диагноза БА не требуется наличия у пациента деменции.
С целью максимально прелестный АСД-3 фракция антисептик-стимулятор Дорогова, 100 мл допускаете и точной диагностики БА B.
Исследовательские критерии диагноза болезни Альцгеймера по B.
К сожалению, более легкие формы БА пока могут быть выявлены лишь инструментально.
Гантенерумаб легко проникает через гематоэнцефалический барьер, связывается с амилоидным белком и активирует микроглию.
Микроглиально-опосредованный механизм фагоцитоза бляшек может выступать основным механизмом действия данного лекарственного препарата Современный подход к лечению БА основывается на необходимости назначения как можно более раннего патогенетического лечения.
К патогенетическому лечению данного заболевания относятся препараты, уменьшающие выраженность сердечно-сосудистой патологии, сосудистых факторов риска, и препараты, уменьшающие амилоидогенез.
Пациент с БА должен быть тщательно осмотрен на предмет наличия сопутствующей сердечно-сосудистой патологии артериальной гипертензии, гиперлипидемии, нарушения ритма сердца, гиперкоагуляции, курения, повышенной массы тела, сахарного диабета.
Пациент должен быть информирован о необходимости достаточной физической и умственной нагрузки.
При достижении пациентом деменции когнитивно-моторный тренинг не следует прекращать: даже при тяжелой деменции систематические занятия оказывают положительное влияние на качество жизни пациентов, улучшают адаптацию к повседневным нагрузкам и даже несколько снижают выраженность поведенческих расстройств.
Патогенетическая антиамилоидная терапия направлена на снижение уровня амилоидного белка в веществе головного мозга либо на уменьшение его продукции вследствие изменения активности 5, участвую- 28 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ 10, 2017 33 щих в его создании и расщеплении активация α-секретазы либо ингибирование β- и γ-секретаз.
Наиболее изученный метод патогенетического лечения БА пассивная иммунизация.
Этот метод основывается на введении моно- или поликлональных антител, связывающих и выводящих из головного мозга амилоидный белок.
В настоящее время наиболее изученным и зарекомендовавшим себя препаратом является гантенерумаб.
Гантенерумаб первый лекарственный препарат, созданный на основе полностью человеческих антиаβ-моноклональных антител.
Препарат обладает высокой способностью связывать и удалять бета-амилоид из вещества головного мозга.
Гантенерумаб легко проникает через гематоэнцефалический барьер, связывается с амилоидным белком и активирует микроглию.
Проведенные исследования показывают высокую эффективность и достаточную безопасность этого препарата: в сентябре 2015 г.
Исследование переведено в стадию открытых клинических исследований.
В базисной симптоматической терапии БА предпочтение отдается препаратам из группы ингибиторов ацетилхолинэстеразы ривастигмин, донепезил, галантамин.
Для дополнительного усиления действия ингибиторов ацетилхолинэстеразы и восполнения дефицита церебрального ацетилхолина используется холина альфосцерат Препараты назначаются на стадии деменции.
В лечении должен соблюдаться принцип назначения максимально высоких доз уже на ранних стадиях болезни, постоянное и непрерывное лечение.
Препараты оказывают положительное влияние не только на выраженность когнитивных нарушений, но и на степень поведенческих расстройств, улучшают адаптацию пациента в повседневной жизни.
Лечение считается эффективным при улучшении или Реклама КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ДЕМЕНЦИЯ 29 34 КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ДЕМЕНЦИЯ отсутствии ухудшения в течение 3 месяцев терапии.
Для снижения выраженности побочных эффектов используются препараты с замедленным высвобождением активного вещества трансдермальная система или пролонгированная пероральная форма.
Исследования показали, что препараты этой группы также эффективны в лечении легкой деменции и умеренных когнитивных расстройств.
Как и ингибиторы ацетилхолинэстеразы, антагонисты NMDAрецепторов уменьшают скорость прогрессии симптомов заболевания у пациентов с БА.
Хороший эффект отмечен также и в отношении коррекции поведенческих расстройств.
Для дополнительного усиления действия ингибиторов ацетилхолинэстеразы и восполнения дефицита церебрального ацетилхолина используется холина альфосцерат.
Холина альфосцерат Глиатилин содержит до 40,5% защищенного электрически нейтрального холина.
Механизм действия препарата основан на расщеплении холина альфосцерата на холин и глицерофосфат под действием ферментов кишечника.
Полученный холин проникает через гематоэнцефалический барьер и попадает в головной мозг, где служит основой для образования ацетилхолина.
Клиническая эффективность и переносимость холина альфосцерата была изучена в нескольких клинических исследованиях.
Когнитивные функции исследовались с помощью стандартных нейропсихологических шкал Alzheimer s Disease Assessment Scale, ADAS-Gog, Mini-Mental State Examination; MMSE, Clinical Global Impression.
В иссле дование был включен 261 пациент с БА в воз - расте лет средний возраст пациентов составил 72,2 ± 7,5 года в основной группе и 71,7 ± 7,4 года в группе плацебо.
Оценка состояния пациентов проводилась TOR FCd46 неповоротное обрезиненное 100 мм начале исследования, через 90 и 180 дней от начала исследования.
Проведенное исследование показало, что у пациентов основной группы отмечалось достоверное улучшение когнитивных функций как по сравнению с базовым уровнем, так и по сравнению с группой плацебо через 90 и 180 дней лечения.
В группе плацебо было зафиксировано отсутствие изменений или ухудшение состояния пациентов.
Была констатирована хорошая переносимость препарата и малая частота нежелательных побочных эффектов.
Наибольшая эффективность отмечена при комбинации холина альфосцерата и ингибиторов ацетилхолинэстеразы.
Пациенты получали донепезил и плацебо группа плацебо или донепезил и холина альфосцерат основная группа ; эффективность терапии оценивалась через 3, 6, 9 и 12 месяцев лечения.
Когнитивные функции, поведение пациентов, повседневная активность и адаптация оценивались с помощью стандартных шкал MMSE, ADAS-Gog, Neuropsychiatric Inventory, Basic Activities of Daily Living scale, Instrumental Activities of Daily Living rating scale.
Было установлено, что использование комбинации донепезила и холина альфосцерата имеет преимущества над приемом только донепезила.
Глицерофосфат, являясь предшественником фосфолипидов мембраны нейронов, стимулирует образование фосфатидилхолина, который восстанавливает фосфолипидный состав мембран нейронов и улучшает их пластичность Важнейший момент лечения психологическая адаптация пациентов с БА и их родственников к новым условиям жизни и возможному дальнейшему развитию заболевания.
Появление депрессии у пациента и его ухаживающего лица является обязательным; врачу необходимо предупреждать об этом, своевременно выявлять признаки выгорания или депрессии, оказывать необходимую поддержку.
Хороший эффект получен в группах совмест- 30 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ 10, 2017 35 ных занятий пациентов и их ухаживающих лиц школа пациентов.
Таким образом, правильный подход к выявлению, диагностике и лечению БА основывается на максимально раннем, желательно доклиническом, выявлении симптомов болезни, своевременном патогенетическом лечении заболевания, профилактике сердечно-сосудистой патологии.
В лечение пациентов обязательно должны быть ЛИТЕРАТУРА 1.
Деменции, руководство для врачей.
Association with the cholinergic precursor choline alphoscerate and the cholinesterase inhibitor rivastigmine: an approach for enhancing cholinergic neurotransmission.
Mech Ageing Dev, 2006, 127: Amenta F.
The ASCOMALVA trial: association between the cholinesterase inhibitor donepezil and the cholinergic precursor choline alphoscerate in Alzheimer s disease with cerebrovascular injury: interim results.
Association with the cholinergic precursor choline alphoscerate and the cholinesterase inhibitor rivastigmine: an approach for enhancing cholinergic neurotransmission.
Mech Ageing Dev, 2006, 127 2 : Barnes DE, Yaffe K, Belfor N, Jagust WJ, DeCarli C, Reed BR, and Kramer JH.
Computer-Based Cognitive Training for Mild Cognitive Impairment: Results from a Pilot Randomized, Controlled Trial Alzheimer Dis Assoc Disord.
Author manuscript; available in PMC 2010 Jul 1.
Published in final edited form as: Alzheimer Dis Assoc Disord, 2009 Jul-Sep, 23 3 : Braak H, Braak E.
Neuropathological staging of Alzheimer-related changes.
Fitness effects on the cognitive function of older adults a metaanalytic study.
Psychological science, 2003, 14 2 : De Jesus Moreno Moreno M.
Cognitive improvement in mild to moderate Alzheimer s dementia after treatment with the acetylcholine precursor choline alfoscerate: a multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial.
ClinTher, 2003, 25 1 : Dickerson BC, Goncharova I, SullivanMP, Forchetti C,Wilson RS, Bennett DA, Beckett LA, detoledo-morrell L MRI-derived entorhinal and hippocampal atrophy in incipient and very mild Alz heimer s disease.
Neurobiol Aging 22: Edison P, Archer HA, Hinz R, Hammers A, Pavese N, Tai YF, et al.
The effect of exercise training on cognitive function in older adults with mild cognitive impairment: a meta-analysis of randomized controlled trials.
The American Journal of Geriatric Psychiatry, 2013, 21 11 : Iqbal K, del C Alonso A, Chen S et al.
Tau pathology in Alzheimer disease and other tauopathies.
Biochimica et Biophysica Acta BBA2005 January 3, 1739 Issues 2-3 : Jack CRJr, Knopman DS, Jagust WJ, Shaw LM, Aisen PS, Weiner MW, Petersen RC, Trojanowski JQ.
Hypothetical model of dynamic biomarkers of the Alzheimer s pathological cascade.
Lancet Neurol, 2010, 9: Jay L, Whitwell JL.
Dementia and Alzheimer s disease: A new direction.
The Foster Memorial Lecture.
Longitudinal imaging: change and causality.
Curr Opin Neurol, 2008, 21: Johnson KA, Fox NC, Sperling RA, Klunk WE.
Brain Imaging in Alzheimer Disease.
Cold Spring Harbor Perspective Medicine, 2012 April, 2 4 : a Kawas CH, Kim RC, Sonnen JA, Bullain SS, Trieu T, Corrada MM.
Multiple pathologies are common and related to dementia in the oldest-old: The 90+ Study.
Neurology, 2015 Jul 15.
PMID: Koenigsknecht-Talboo J, Meyer-Luehmann M, Parsadanian M, et al.
Rapid microglial response around amyloid pathology after systemic anti- Abeta antibody administration in PDAPP mice.
J Neurosci, 2008, 28 52 : Magnoni S, Brody DL.
New perspectives on amyloid-β dynamics after acute brain injury.
Arch Neurol, 2010, 67: Novakovic D, Feligioni M, Scaccianoce S, Caruso A, Piccinin S, Schepisi Ch, Errico F, Mercuri NB, Nicoletti F, Nisticò R.
Profile of gantenerumab and its potential in the treatment of Alzheimer s disease.
Drug Design, Development and Therapy, 2013, 7: Ostrowitzki S, Deptula D, Thurfjell L, et al.
Mechanism of amyloid removal in patients with Alzheimer disease treated with gantenerumab.
Arch Neurol, 2012, 69 2 : Parnetti L, Amenta F, Gallai V.
Choline alphoscerate in cognitive decline and in acute cerebrovascular disease: an analysis of published clinical data.
Mech Ageing Dev, 2001, 122: включены нелекарственные методы лечения психотерапия, психологическая поддержка, когнитивно-моторный тренинг.
При достижении пациентом стадии деменции лечение в первую очередь должно быть направлено на снижение скорости прогрессии болезни и уменьшение дефицита церебрального ацетилхолина: ингибиторы ацетилхолинэстеразы в качестве моно- или комбинированной терапии с препаратами холина альфосцерата.
Qaseem A, Snow V, Cross JT Jr, et al.
Current pharmacologic treatment of dementia: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians.
Ann Intern Med, 2008, 148: Sperling RA, Aisen PS, Beckett LA, Bennett DA, Craft S, Fagan AM, Iwatsubo T, Jack Jr CR, Kaye J, Montine TJ, Park DC, Reiman EM, Rowe CC, Siemers E, et al.
Toward defining the preclinical stages of Alzheimer s disease: Recommendations from the National Institute on Aging- Alzheimer s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer s disease.
Alzheimers Dement, 2011 May, 7 3 : Rosen AC, Sugiura L, Kramer JH, Whitfield- Gabrieli S, Gabrieli JD.
Cognitive Training Changes Hippocampal Function in Mild Cognitive Impairment.
A Pilot J Study Alzheimers Disease, 2011, 26 Suppl 3 : Samadi H, Sultzer D.
Solanezumab for Alzheimer s disease.
Expert Opin Biol Ther, 2011, 11 6 : Scahill RI, Schott JM, Stevens JM, Rossor MN, Fox NC.
Mapping the evolution of regional atrophy in Alzheimer s disease: Unbiased analysis of fluid-registered serial MRI.
Proc Natl Acad Sci, 2002, 99: Seshadri S, Fitzpatrick AL, Ikram Посмотреть еще, DeStefano AL, Gudnason V, Boada M, Bis JC, et al.
Genomewide analysis of genetic loci associated with Alzheimer disease.
JAMA, 2010, 303: Toyn JH, Rowley A, Matsuoka Y, Смотрите подробнее T, Imbimbo BP.
Γ-Secretase Pharmacology: What Pharma co logy Will Work for Alzheimer s Disease?
Int J Alzheimers Dis, 2013, 2013: Veld BA, Launer Нажмите чтобы узнать больше, Breteler MM, Hofman A, Stricker BH.
Pharmacologic agents associated with preventive effect on Alzheimer s disease: a review of the epidemiologic evidence.
Commentary on Diagnosis of Alzheimer s disease: two decades of progress.
Central role of technology in the treatment and prevention of Alzheimer s disease.
Alzheimers Dement, 2005, 1: Lulu Xie at al.
Sleep drives metabolite clearance from the adult brain.
Science, 2013, 342: Noh HJ, Joo EY, Kim ST et al.
The Relationship between Hippocampal Volume and Cognition in Patients with Chronic Primary Insomnia.
Сеченова ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ РАССТРОЙСТВА, АССОЦИИРОВАННЫЕ С МИГРЕНЬЮ Мигрень и цереброваскулярные заболевания являются коморбидными расстройствами, которые широко распространены в популяции.
Тесные взаимоотношения между этими состояниями продемонстрированы данными эпидемиологических, клинических исследований, а также экспериментальными исследованиями их патофизиологии.
У пациентов с мигренью наблюдается отчетливое повышение риска ишемического инсульта, особенно при наличии факторов риска, таких как женский пол, присутствие симптомов ауры, курение, использование гормональных контрацептивов и высокая частота приступов мигрени.
Несмотря на обилие исследований, посвященных профилактике мигрени, до сих разработанных стратегий модификации ее лечения у пациентов с сопутствующей патологией не разработано.
Между тем некоторые исследования достаточно убедительно демонстрируют преимущества некоторых терапевтических подходов, применение которых могло бы оптимизировать ведение пациентов с этими часто сосуществующими расстройствами.
Ключевые слова: мигрень, мигренозный инфаркт, ишемический инсульт, инсульт молодого возраста, профилактика инсульта, профилактическое лечение мигрени.
The close relationship between these states is demonstrated by epidemiological, clinical studies, as well as by pilot studies of their pathophysiology.
Patients with migraines have a clear increase in the risk of ischemic stroke, especially when there are risk factors such as female sex, presence of aura symptoms, smoking, hormonal contraceptive use and high incidence of migraines.
Despite the abundance of migraine studies, no strategies have been developed to modify her treatment for patients with attendant pathology so far.
In the meantime, some studies have convincingly demonstrated the advantages of some therapeutic approaches, which could be used to optimize management of these patients with these frequently co-existing disorders.
Keywords: migraine, migraineous infarction, ischemic stroke, stroke of a young age, prevention of stroke, preventive treatment of migraine.
Мигрень является весьма распространенным в популяции заболеванием.
У нее множество форм и проявлений, а также сопутствующих расстройств, некоторые из них видоизменяют традиционные взгляды на мигрень как доброкачественное, прогностически благоприятное заболевание.
Характерными для мигрени коморбидными расстройствами являются различные заболевания нейроваскулярной природы, такие как артериальная гипертензия, синдром Рейно, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда и др.
Все случаи инсультов, происходящих у пациентов с мигренью с аурой, можно условно подразделить на две категории: инсульты, развивающиеся в тесных временных рамках приступа мигрени мигренозный инфаркти инсульт, возникающий у пациента с мигренью с аурой вне приступа головной боли мигрень-ассоциированный инсульт.
РИСК ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У ПАЦИЕНТОВ С МИГРЕНЬЮ Мигрень и ишемический инсульт ИИ являются двумя распространенными заболеваниями.
Хорошо известно, что у части пациентов с мигренью некоторые преходящие симптомы ауры могут имитировать очаговые неврологические проявления, характерные для острых ишемических нарушений мозгового кровообращения, прежде всего транзиторных ишемических атак ТИА.
Хотя, исходя из клинических наблюдений за пациентами с мигренью, давно замечены тесные взаимоотношения между мигренью и ИИ: впервые данные о двукратном повышении риска инсульта у женщин с мигренью были показаны в обсервационном исследовании Collaborative Group for the Study of Stroke in Young Women в 1975 г.
С этого времени накопилось достаточное количество данных эпидемиологических исследований, демонстрирующих связь мигрени прежде всего с аурой, с риском ИИ.
Существует по крайней мере три метаанализа, которые Patterns Hex Мозаика Mosaico 5 30.1x29 Onix Geo, что есть все основания рассматривать мигрень с аурой как фактор риска ИИ.
В другом метаанализе, опубликованном M.
При этом у женщин с мигренью наблюдалось увеличение риска ИИ в 2,08 раза по сравнению с женщинами, не страдающими мигренью.
В целом у женщин с мигренью он был выше в 2,43 раза по сравнении с таковым у женщин без мигрени.
В проблеме ассоциации мигрени с ИИ особого внимания заслуживает обсуждение влияния частоты приступов мигрени как ключевого маркера тяжести и прогрессирования заболевания на риск развития ИИ.
В сравнительных исследованиях показано, что риск ИИ нарастает по мере учащения приступов мигрени.
Таким образом, масштабные исследования показывают наиболее тесные взаимоотношения с ИИ у пациентов с мигренью с аурой, и на увеличение риска влияют такие факторы, как женский пол, использование контрацептивов и высокая частота приступов головной боли.
МИГРЕНОЗНЫЙ ИНФАРКТ Мигренозный инфаркт это осложнение приступа мигрени с аурой.
Наиболее распространенным феноменом мигренозного инфаркта является зрительная аура, которая является самым частым типом ауры 82,3%менее частыми симптомами являются сенсорные феномены и афазия.
Это осложнение в основном поражает молодых женщин с анамнезом мигрени с аурой.
Это, в частности, характерно для такой редкой формы, как семейная гемиплегическая мигрень.
Точная этиология и клиническое значение этих изменений остаются непонятными.
Эти взаимоотношения требуют дальнейшего изучения.
В целом у лиц, перенесших мигренозный инфаркт, прогноз заболевания благоприятный: в большинстве случаев отмечается полный регресс симптомов и лишь в единичных случаях остаются резидуальные проявления.
Повторные эпизоды мигренозных инфарктов нехарактерны.
ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ АССОЦИАЦИИ МИГРЕНИ И ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА Существует несколько гипотез, объясняющих повышенный риск ИИ у лиц с мигренью.
Во-первых, в процессе формирования приступа мигрени происходят нейроваскулярные изменения, способные предрасполагать к возникновению ИИ.
Во-вторых, в основе этих ассоциаций могут лежать общие патофизиологические факторы.
В-третьих, некоторые генетические расстройства могут одновременно проявляться как приступами мигрени, так и манифестацией острого цереброваскулярного заболевания.
В качестве основного патогенетического механизма, объясняющего феномен мигренозной ауры, выступает феномен волны деполяризации нейронов зрительной коры, который движется из задних отделов зрительной коры в вентральном направлении и сменяется волной олигемии.
Этот феномен обозначают термином «распространяющаяся корковая депрессия» РКД.
Церебральная ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ 33 38 ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ олигемия развивается крайне медленно и совпадает с фазой ауры.
Среди возможных факторов, обусловливающих коморбидность мигрени и ИИ, может обсуждаться дисфункция эндотелия.
Нейроваскулярные эффекты эндотелиальной дисфункции тесно связаны со снижением способности к вазодилатации, с увеличением количества эндогенных вазоконстрикторов и, как следствие этого, нарушением сосудистой реактивности.
Это может привести к активации 5, провоспалительных и пролиферативных механизмов, которые предрасполагают к развитию атеросклероза.
ФАТ высвобождается из церебральных эндотелиальных клеток, тромбоцитов и тучных клеток в ответ на гипоксию, возможно индуцированную РКД.
Другим интересным аспектом этой проблемы является наличие генетических факторов общности мигрени и инсульта.
Ген MTHFR кодирует ключевой фермент метаболизма фолата и гомоцистеина и связан с восприимчивостью к мигрени с аурой.
Другим возможным кандидатом является полиморфизм делеции гена перейти фермента ACE-DD.
Полиморфизм ACE-DD ассоциируется с повышенной частотой атак при мигрени.
О роли генетических факторов в происхождении тесных ассоциаций мигрени с ИИ могут свидетельствовать наследственные состояния, типичными проявлениями которых является мигренозная головная боль и смотрите подробнее эпизоды ИИ.
ТИА и повторные ИИ являются наиболее характерными проявлениями заболевания, которые наблю даются у 60 85% пациентов.
Мигрень с аурой встречается в 20 50% случаев, что почти в пять раз чаще, чем в общей популяции.
У таких пациентов головная боль обычно является первым симптомом заболевания, дебютирует в возрасте около 30 лет и фенотипически не отличается от классической мигрени.
В основе генетического дефекта при CADASIL лежит мутация Notch-3, контролирующая трансмембранный рецептор, преимущественно локализованный в клетках гладких мышцах артерий.
Этот генетический дефект является высокоспецифичным, и поэтому золотым стандартом диагностики CADASIL является генетическое тестирование.
Между тем лечение мигренеподобных эпизодов у пациентов с CADASIL, как правило, проводится в соответствии с общими подходами симптоматической терапии страница с аурой, а профилактическое лечение редко требуется, поскольку частота приступов в большинстве случаев низкая.
Повторяющиеся эпизоды мигренозных болей частое проявление другого генетического заболевания, Mitochondrial Encephalopathy, Lactic Acidosis and Stroke-like episodes MELAS.
MELAS генетически гетерогенное мито хондриальное заболевание, характеризующееся инсульто подобными эпизодами с множественными невро логическими проявлениями судороги, гемипарез, гемианопия, кортикальная слепота, сенсорная глухота, рекуррентная рвота.
Головные боли мигренозного характера без ауры или с аурой, иногда в форме гемипареза также характерны для такого редкого заболевания, как болезнь Moyamoya.
МОДИФИКАЦИЯ СТРАТЕГИЙ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С МИГРЕНЬЮ И ВЫСОКИМ РИСКОМ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У пациентов с мигренью с аурой, особенно при наличии выявленных факторов риска ИИ, несомненно, рациональным принципом должно быть раннее применение стратегий профилактики.
В ряду традиционных факторов риска ИИ контроль уровня артериального давления у пациентов с мигренью играет особую роль, учитывая, что коморбидность мигрени с артериальной гипертензией имеет самостоятельное значение.
Наряду с тем, что антигипертензивные средства играют ведущую роль в профилактике ИИ, последние годы активно изучается их эффективность в профилактике мигрени.
Некоторые блокаторы рецепторов ангиотензина и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента были зарегистрированы как эффективные средства для профилактики эпизодической мигрени.
Сходные результаты снижения частоты и тяжести приступов мигрени получены в результате рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования применения олмесартана.
У пациентов с мигренью также необходимым является осуществление контроля за такими факторами риска инсульта, как сахарный диабет, ожирение, повышение гомоцистеина и дислипидемия.
Например, повышение индекса массы тела является не только значимым https://chmall.ru/100/chay-da-hun-pao-100-g.html риска ИИ, но и одновременно хорошо известным фактором риска хронификации мигрени.
Наряду с этим, пациентам с мигренью рекомендован отказ от курения, учитывая значение этого фактора в повышении риска ИИ у пациентов с мигренью с аурой.
Поскольку мигренью страдают в основном молодые женщины фертильного возраста, следует иметь в виду высокую частоту использования гормональных контрацептивов, потребление которых, как показано, увеличивает риск ИИ, особенно у пациентов с мигренью с аурой.
Следует отметить, что при менструально-ассоциированной мигрени стабилизация уровня эстрогенов использованием гормональных контрацептивов может сопровождаться снижением интенсивности и длительности связанных с менструацией приступов мигрени.
Хотя у https://chmall.ru/100/ocp-chernila-bkp249-black-pigment-dlya-kartridzhey-hp-212756129130131132140121178-100-ml.html с мигренью выявлена четкая положительная корреляция между частотой приступов головной боли и риском ИИ, между тем данных, указывающих на то, что профилактика мигрени снижает риск мигренозного инфаркта, не существует.
Однако, учитывая низкое качество жизни у пациентов с частой эпизодической мигренью, профилактическая терапия показана этой категории больных и ее модификация необходима при наличии факторов риска ИИ.
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ ЛИТЕРАТУРА 1.
Harriott AM, Barrett KM.
Dissecting the association between migraine and stroke.
Curr Neurol Neurosci Rep, 2015, 15: Mawet J, Kurth T, Ayata C.
Migraine and stroke: in search of shared mechanisms.
Cephalalgia, 2015, 35: Gryglas A.
Migraine and Stroke: What s the Link?
Curr Neurol Neurosci Rep, 2017, 17: Stovner LJ, Hagen K, Jensen R, Katsarava Z, Lipton R, Scher A, et al.
The global burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide.
Global and regional burden of stroke during : findings from the Global Burden of Disease Study Lancet, 2014, 383: Collaborative Group for the Study of Stroke in Young Women.
Oral contraceptives and stroke in young women.
JAMA, 1975, 231 7 : Kruit MC, van Buchem MA, Hofman PA, Bakkers JTN, Terwindt GM, Ferrari MD, et al.
Migraine as a risk factor for subclinical brain lesions.
JAMA, 2004, 291 4 : Kruit MC, van Buchem MA, Launer LJ, Terwindt GM, Ferrari MD.
Migraine is associated with an increased по этой ссылке of deep white matter lesions, subclinical posterior circulation infarcts and brain iron accumulation: the population-based MRI camera study.
Cephalalgia, 2010, 30 2 : Etminan M, Takkouche B, Isorna FC, Samii A.
Risk of ischaemic stroke in people with migraine: systematic review and meta-analysis of observational studies.
BMJ, 2005, 330: Schurks M, Rist PM, Bigal ME, Buring JE, Lipton RB, Kurth T.
Migraine and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis.
BMJ, 2009, 339: b Spector JT, Kahn SR, Jones MR, Jayakumar M, Dalal D, Nazarian S.
Migraine headache and ischemic stroke risk: an updated meta-analysis.
Am J Med, 2010, 123: Kurth По этой ссылке, Schürks M, Logroscino G, Buring JE.
Migraine frequency and risk of cardiovascular disease in women.
Neurology, 2009, 73: Olesen J.
Headache classification committee of the international headache society IHS.
The international classification of headache disorders, 3rd edition beta version.
Cephalalgia, 2013, 33: Porter A, Gladstone JP, Dodick DW.
Migraine and white matter hyperintensities.
Curr Pain Headache Rep, 2005, 9: Bashir A, Lipton RB, Ashina S, Ashina M.
Migraine and structural changes in the brain: a systematic review and meta-analysis.
Neurology, 2013, 81: Rist PM, Dufouil C, Glymour MM, Tzourio C, Kurth T.
Migraine and cognitive decline in the populationbased EVA study.
Cephalalgia, 2011, 31: Woods RP, Iacoboni M, Mazziotta JC.
Brief report: bilateral spreading cerebral hypoperfusion during spontaneous migraine headache.
N Engl J Med, 1994, 331: Tietjen GE, Herial NA, White L, Utley C, Kosmyna JM, Khuder SA.
Migraine and biomarkers of endothelial activation in young women.
Stroke, 2009, 40: Sarchielli P, Alberti A, Coppola F, Baldi A, Gallai B, Floridi A, et al.
Platelet-activating factor PAF in internal jugular venous blood of migraine without aura patients assessed during migraine attacks.
Cephalalgia, 2004, 24: Табеева Г.
Мигрень и цереброваскулярная патология.
Lancet Neurol, 2009, 8: Tietjen GE, Herial NA, White L, Utley C, Kosmyna JM, Khuder SA.
Migraine and biomarkers of endothelial activation in young women.
Stroke, 2009, 40: Азимова Ю.
Генетика мигрени научный обзор.
Анналы неврологии, 2008, 2 1 : Сhabriat H, Joutel A, Dichgans M, Tournier- Lasserve E, Bouss- er MG.
Lancet Neurol, 2009, 8: Silberstein SD, Holland S, Freitag F, Dodick DW, Argoff C, Ashman E.
Evidence-based guideline update: pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society.
Neurology, 2012, 78: Tronvik E, Stovner LJ, Helde G, Sand T, Bovim G.
Prophylactic treatment of migraine with an angiotensin II receptor blocker: a randomized controlled trial.
JAMA, 2003, 289: Schrader H, Stovner LJ, Helde G, Sand T, Bovim G.
Prophylactic treatment of migraine with angiotensin converting en- zyme inhibitor lisinopril : randomised, placebo controlled, crossover study.
BMJ, 2001, 322: Bucelli RC, Gonsiorek EA, Kim WY, Bruun D, Rabin RA, Higgins D, et al.
Statins decrease expression of the proinflammatory neuropeptides calcitonin generelated peptide https://chmall.ru/100/tverdotelniy-nakopitel-toshiba-kxg5apnv2t04.html substance P in sensory neurons.
Cвоевременное распознавание и коррекция тревожных расстройств обеспечивают долгосрочный эффект и могут рассматриваться как форма первичной профилактики сердечно-сосудистых и других соматических и неврологических заболеваний.
При тревожных расстройствах у больных с соматическими заболеваниями в основе лечения должна лежать адекватная терапия первичной болезни.
В легких и умеренных случаях тревожного расстройства, особенно при выраженных соматоформных проявлениях и нежелательности седативного эффекта, наиболее предпочтительно применение тофизопама.
Ключевые слова: тревожные расстройства, бензодиазепиновые анксиолитики, тофизопам.
Russian Medical Academy of Continuous Vocational Education of the Ministry of Health of Russia, Moscow ANXIETY DISORDERS IN CLINICAL PRACTICE Anxiety disorders are a group of phenomenologic close but etiopathogenetically heterogeneous psychopathologic states.
Modern recognition and correction of anxiety disorders provide a long-term effect and can be seen as a form of primary prevention of cardiovascular and other somatic and neurological diseases.
In case of anxiety disorders patients with somatic illnesses should be treated with adequate primary illness therapy.
In light and moderate cases of anxiety disorders, especially in the somatoform manifestations and the подробнее на этой странице of sedation the use of Tofisopam is preferable.
Keywords: Anxiety disorders, benzodiazepine anxyolytics, Tofizopam.
Тревога подразделяется на физиологическую, соразмерно возникающую в ответ на реальную или предполагаемую угрозу, и патологическую, служащую проявлением тревожного расстройства.
Последнее характеризуется частыми или постоянными опасениями, которые возникают по поводу реальных событий или обстоятельств, вызывающих озабоченность человека, но явно чрезмерны по отношению к ним.
Диагноз тревожного расстройства предполагает, что сами больные могут не осознавать чрезмерность своих опасений, однако выраженная тревога должна вызывать у них дискомфорт.
Симптомы тревожного расстройства часто наблюдаются у больных, обращающихся к врачам общей практики по поводу астении, нарушения сна, головокружения, читать далее болевых синдромов, проявлений вегетативной дисфункции, при этом у большинства больных симптомы отмечались на протяжении многих лет до установления диагноза.
Система, ответственная за реагирование на угрозы окружающего мира и формирующая чувство тревоги, состоит из миндалины, островка, вентрального стриатума, гипоталамуса, околоводопроводного серого вещества, передней поясной коры ППК и префронтальной коры головного мозга ПФК.
Миндалина играет ключевую роль в этой системе, она обеспечивает мгновенную эмоциональную оценку поступающей информации, выборочно реагирует на угрозы и генерирует чувство тревоги.
С другой стороны, гиппокамп и ПФК регулируют эмоциональный ответ посредством когнитивной оценки потенциальной угрозы, а также подавляют вегетативную и аффективную реакцию, когда она перестает соответствовать ситуации.
Отличительной чертой тревожных расстройств является нарушение способности регулировать эмоциональные реакции на предполагаемую угрозу.
Это может произойти из-за снижения порога активации миндалины и связанных с ней лимбических структур или неспособности гиппокампа и ПФК затормозить повышенную активность нейронов миндалины.
Воздействие стресса приводит к высвобождению катехоламинов в симпатико-адреналовой системе и увеличению продукции гормона стресса кортизола в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой ГГН системе.
Эти изменения представляют собой стрессовую реакцию, направленную на повышение внимания и возбуждения к непосредственной угрозе при одновременном подавлении функций, которые не являются адаптивными в текущий момент.
Нейроны гиппокампа, чувствительные к глюкокортикоидам, опосредуют отрицательную обратную связь с ГГН-системой, тормозя острую реакцию на стресс, когда он больше не является актуальным.
Острая или хроническая активация стрессовой системы может влиять на функции других физиологических систем: иммунной, эндокринной и сердечно-сосудистой, что сопровождается повышенным риском развития различных заболеваний.
Тревожные расстройства группа феноменологически близких, но этиопатогенетически разнородных психопатологических состояний.
Принято выделять первичные, 36 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ 10, 2017 41 вторичные и ситуативные тревожные расстройства.
В соответствии с DSM-V к первичным тревожным расстройствам отнесены: паническое расстройство, агорафобия больше информации панического расстройства, специфические фобии, социальная фобия, сепарационное стрессовое расстройство, селективный мутизм и генерализованное тревожное расстройство.
Вторичные тревожные расстройства могут возникать как закономерное проявление других заболеваний, таких как эпилепсия, тиреотоксикоз, феохромоцитома, гипогликемия, стенокардия, бронхиальная астма, мигрень, вестибулярная дисфункция, нарушения равновесия.
Наконец, ситуативная тревога может возникать в ответ на стресс, в том числе при возникновении соматического заболевания или госпитализации например, тревога перед предстоящим оперативным вмешательством, тревога ожидания результата лабораторного исследования и т.
Преморбидные психиатрические заболевания служат фактором, предрасполагающим к развитию тревожной реакции в ответ на неопределенность или угрожающий фактор, финансовые проблемы, нахождение в незнакомой местности.
Недооценка тревожного расстройства, его недостаточная терапия могут создавать трудности в коррекции общемедицинских проблем и быть фактором прогрессирования соматического заболевания.
Особенно это характерно для заболеваний сердечно-сосудистой системы, при которых персистирующая гиперкатехоламинемия, сопряженная с тревожным расстройством, может усугублять кардиальную дисфункцию, провоцируя ишемию миокарда, нарушения сердечного ритма, утяжеляя течение артериальной гипертензии, сахарного диабета и метаболического синдрома.
Недавно отмечено, что тревога может быть фактором риска развития инсульта, а также одним из факторов последующего развития когнитивных нарушений, в том числе за счет «катализации» нейродегенеративной патологии.
Тяжесть тревоги также коррелировала с увеличением скорости атрофии медиальных отделов височных долей, что является ранним нейровизуализационным маркером болезни Альцгеймера.
Частично это объясняется угнетением нейрогенеза на фоне хронического стресса и чрезмерной продукции глюкокортикоидов.
Важно отметить, что стресс-индуцированное повреждение гиппокампа частично обратимо.
Лечение антидепрессантами, как и физическая активность, усиливает процессы нейрогенеза в гиппокампе.
Показано, что когнитивная поведенческая терапия тревожных расстройств приводит к снижению реактивности миндалины, повышению активности в лобной коре и усиливает функциональную связь между ними.
Дифференциальная диагностика особенно трудна в силу того, что соматическое и психическое расстройства могут «переплетаться» различным образом.
Особенно часто с соматическими проявлениями связаны паническое и генерализованное тревожное расстройства.
С одной Nature's Life Корень сассапарили 100 капсул Nhb-15946, эти типы тревожных расстройств могут вызывать соматоформные симптомы, имитируя соматические заболевания, например сердечно-сосудистые или Жвачка для рук NANO GUM Микс №4 />С другой стороны, соматические заболевания могут имитировать симптомы психического расстройства или, например, быть соматическим триггером панических атак.
По силе анксиолитического эффекта бензодиазепины подразделяют на высокопотенциальные клоназепам и алпразолам и низкопотенциальные хлордиазепоксид, диазепам, феназепам и большинство других препаратов для приема внутрь.
Клинический эффект бензодиазепинов опосредуется их взаимодействием с гаммааминомасляной кислотой ГАМК А -рецепторами, каждый из которых представляет собой макромолекулярный комплекс, включающий участок связывания бензодиазепинов бензодиазепиновый для русского бильярда 2-pc L010 Сделано Мастером и лиганд-зависимый хлорный канал.
В отличие от трициклических антидепрессантов и СИОЗС терапевтический эффект бензодиазепинов проявляется после приема первой дозы.
При этом в отличие от трициклических антидепрессантов и ингибиторов моноаминоксидазы МАО бензодиазепины не оказывают серьезного влияния на сердечно-сосудистую систему, что делает их полезными при широком спектре соматических заболеваний, сопровождающихся тревогой.
Но при применении 5 в средних и высоких дозах способны вызвать угнетение дыхания.
Наиболее распространенные побочные эффекты бензодиазепинов связаны с угнетающим действием на ЦНС.
К ним относятся быстрая утомляемость, сонливость, нарушение концентрации внимания.
Бензодиазепины также ухудшают когнитивные функции в том числе память, способность к обучению и могут вызывать атаксию и частые падения.
Следует избегать назначения бензодиазепинов Су вид Steba SV 100, у которых в анамнезе отмечалась наркомания или лекарственная зависимость.
Органические поражения мозга с когнитивными нарушениями также являются относительным противопоказанием к назначению бензодиазепинов, поскольку они могут вызвать расторможенное поведение и усугубить когнитивный дефект.
Поскольку у больных с нарушением функции печени активные метаболиты бензодиазепинов могут накапливаться, эти пре- НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 37 42 НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА параты следует с осторожностью использовать у пожилых, даже если у них нет когнитивных нарушений.
Guerlain Eau de Cologne du Coq туалетная вода предосторожности должны соблюдаться и в отношении лиц, страдающих легочными заболеваниями, учитывать способность бензодиазепинов угнетать дыхание.
Опасна комбинация бензодиазепинов с другими средствами, угнетающими ЦНС, например алкоголем или барбитуратами, это может привести к тяжелому угнетению дыхания с летальным исходом.
Тофизопам Грандаксин является представителем бензодиазепиновых анксиолитиков с наиболее благоприятным профилем безопасности, который позволяет применять препарат практически во всех областях медицины: при лечении психовегетативных и соматических расстройств, в хирургической практике для премедикации и наркоза, в гинекологии для лечения климакса и предменструального синдрома, при нарушениях адаптации в случае стресса и т.
Тофизопам Грандаксин выгодно отличается от большинства бензодиазепиновых препаратов отсутствием этих негативных свойств.
Грандаксин является анксиолитиком без седативно-гипнотического действия, не нарушает выполнения психомоторной и интеллектуальной деятельности и, более того, обладает легким стимулирующим эффектом.
Кроме того, тофизопам не вызывает миорелаксирующего действия и поэтому может применяться у пациентов, продолжающих выполнять свои профессиональные обязанности.
Основной структурной особенностью тофизопама является расположение нитрогенной группы.
Если у традиционных бензодиазепинов нитрогенная группа находится в положении 1 4, то у тофизопама в положении 2 3.
В силу этого тофизопам не связывается в ЦНС непосредственно ни с бензодиазепиновыми, ни с ГАМК-рецепторами, но потенцирует связывание других бензодиазепинов с рецепторами.
Показано, что места связывания тофизопама локализованы исключительно в проекциях нейронов стриатума.
Назначение тофизопама не приводит ни к физической, ни психической зависимости.
После повторных назначений препарата не наблюдается развитие толерантности к нему.
Применение Грандаксина при тревожном расстройстве оправдано как с точки зрения его анксиолитического, так и вегетостабилизирующего эффектов.
Отсутствие седативного, миорелаксирующего эффектов позволяет проводить лечение в амбулаторных условиях, не нарушая привычного распорядка жизни.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Несколько крупных рандомизированных контролируемых клинических испытаний продемонстрировали эффективность СИОЗС в терапии различных типов тревожных расстройств.
Хотя данные о сравнительной эффективности различных препаратов СИОЗС практически отсутствуют, можно полагать, что все они одинаково эффективны.
Различия между препаратами касаются главным образом продолжительности периода полувыведения и способности взаимодействовать с другими средствами.
Последняя особенность преимущественно зависит от различий во влиянии на печеночные ферменты, осуществляющие метаболизм препаратов.
Клиницисты часто предпочитают СИОЗС другим антидепрессантам, поскольку у них более благоприятный профиль побочных эффектов, они практически не создают серьезной опасности при передозировке.
Особенно важно, что СИОЗС оказывают минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему.
В противоположность этому трициклические антидепрессанты могут вызывать нарушения сердечной проводимости и падение артериального привожу ссылку />К наиболее частым побочным эффектам СИОЗС относятся инициальное ухудшение тревоги, расстройства сна, головная боль.
Нередко наблюдаются и желудочно-кишечные нарушения: тошнота, запор, понос, анорексия.
Один из наиболее неприятных аспектов применения СИОЗС заключается в том, что они часто вызывают сексуальную дисфункцию у обоих полов, в частности снижение либидо и аноргазмию.
Абсолютных противопоказаний к применению СИОЗС практически нет.
Тем не менее их следует с осторожностью комбинировать с другими препаратами.
СИОЗС тормозят активность различных изоферментов цитохрома Р450 семейства печеночных ферментов, осуществляющих метаболизм многих лекарственных препаратов.
В результате концентрация в крови некоторых препаратов, если их назначают вместе с СИОЗС, может достигать токсического уровня.
Трициклические антидепрессанты в прошлом считались препаратом выбора при целом ряде тревожных расстройств, но в настоящее время их используют реже.
Снижение их популярности объясняется не тем, что они менее эффективны, чем новые препараты, а, скорее, тем, что последние превосходят их по безопасности.
Тем не менее трициклические антидепрессанты по-прежнему считаются высокоэффективным средством лечения различных тревожных расстройств.
Эффективность ингибиторов обратного захвата серотонина позволяет предположить, что терапевтическое действие зависит от влияния на серотонинергическую систему, которое из трициклических антидепрессантов особенно выражено у кломипрамина.
Наиболее важными противопоказаниями к назначению трициклических антидепрессантов являются заболевания сердца, риск передозировки, закрытоугольная глаукома.
С особой осторожностью трициклические антидепрессанты следует назначать пожилым людям: даже если 38 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ 10, 2017 43 у них нет сопутствующих заболеваний, у них велик риск падений, вызванных ортостатической гипотензией.
С осторожностью назначают эти препараты и детям, учитывая возможный кардиотоксический эффект, а также подросткам в связи с относительно высоким риском передозировки в этой возрастной группе.
При интоксикации трициклическими антидепрессантами наибольшая опасность связана с нарушением сердечной проводимости и развитием угрожающей жизни аритмии.
Из группы азапиронов в клинической практике в настоящее время применяется буспирон Спитоминкоторый первично зарегистрирован как препарат для лечения генерализованного тревожного расстройства.
Буспирон не уступает по эффективности бензодиазепинам при этом заболевании, хотя действует не столь быстро, как они.
В первые 2 3 недели лечения в случае выраженной тревоги возможно комбинирование буспирона с небольшими дозами тофизопама или другого бензодиазепина.
Рандомизированное клиническое испытание продемонстрировало эффективность буспирона и при большой депрессии, особенно если та сопровождалась выраженной тревогой.

Бета 1,3/1,6 (Beta), 90 капсул, 100 мг.

Комментарии 14

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *